一、云起云涌
先讲讲老夫在急诊科轮转时接诊的几个病人。
1、一位52岁阿姨，上腹剧痛3小时，自行考虑为“胃炎”，一进诊室便说：“医生，我这是胃炎，给我输点奥美拉唑就行。”我一边查体，一边说：“阿姨，像你这种情况，我建议先给你止痛，再做检查查原因。”这位阿姨拒绝，坚持只输点奥美拉唑。结果输完奥美拉唑还是腹痛难忍。最后，确诊为“急性胰腺炎”。
2、一位33岁女士，右下腹痛3天，看到我给她开的检查项目里有“尿妊娠试验”，说：“医生，把这项给我删掉，我不可能怀孕的，我三天前就来了月经，并且我上了环！”
我屌了她一顿：“是谁告诉你的阴道流血就一定是月经，是谁告诉你上了环就不可能怀孕的。”
最终，结果是“宫外孕”。
3、一名40岁男性，突发胸腹部撕裂样疼痛2小时，自行诊断为“肾绞痛”，结果查出来是“主动脉夹层”，最终夹层破裂、死亡。
……
常说内科医生怕发热，外科医生怕腹痛。很不幸，医院发热和腹痛都会被分诊到急诊内科。腹痛在临床上很常见，原因纷繁复杂，有时候进展迅速，甚至很快致死；常常有些患者掉以轻心，认为医生小题大做。在此，老夫写这篇文章来捋一捋腹痛的诊疗思路，一来给同在急诊内科的同事们作参考，二来作为老夫在急诊科轮转半年的答卷。
二、云卷云舒
（一）疼痛
在摆腹痛前，我们先来摆一摆疼痛。在所有感觉中，疼痛是机体最强烈的感觉，常预示着器质性病变。伤害性刺激被脏器里的感受器感知，经传入神经传入脊髓后角，经过脊髓后角中继换元后传入中枢神经系统即中央后回，形成痛觉。当然，中枢神经系统自身出现问题了，也会出现痛觉。所以，一般疼痛部位常为病变所在。然而，内脏感受器感知伤害性刺激后，常通过多条神经传入不同的脊髓节段，所以内脏性疼痛比较弥散。而皮肤及胸腹膜壁层传入神经多为点对点传入，此时疼痛比较固定，称为躯体性疼痛。内脏传入神经传入到脊髓后角之后，因为这里的神经元和所支配躯体感觉神经共用神经元，便可出现牵涉性痛。
（二）腹痛
1、常见腹痛的病因
那接下来我们来摆摆腹痛。腹痛腹痛，顾名思义，指的是腹部疼痛，主要为腹腔脏器及腹壁病变所引起，此外，全身性疾病及神经系统疾病也可以表现为腹痛。
（1）腹腔脏器及腹壁病变：根据解剖结构，腹腔及腹壁脏器的炎症（包括结核）、破裂、扭转、梗阻、套叠、绞窄及外伤均可出现腹痛。
图1腹部九分法图片源自网络，有删改，侵删
1）胃、十二指肠、空回肠、大肠（阑尾）疾病。常见的为急性胃炎，急性胃肠炎、上消化道溃疡伴或不伴穿孔、肠梗阻、疝气及急性阑尾炎。
2）肝胆胰脾疾病。较为常见的为急性胆囊炎、胆石症及急性胰腺炎。部分有外伤病史者尤其注意是否有肝脾破裂。
3）肾输尿管膀胱疾病。临床上以尿路结石、肾盂肾炎多见。
4）子宫、输卵管及卵巢。比如痛经、异位妊娠、黄体破裂及卵巢扭转。
5）前列炎附睾睾丸。如急性附睾睾丸炎。
6）腹部血管、腹腔淋巴结及腹膜疾病。临床上以腹主动脉夹层、腹主动脉瘤、肠系膜上动脉血栓及腹膜炎多见。
7）腹壁疾病，如腹壁疖痈及带状疱疹。
8）此外，部分胸部疾患也可以表现为腹痛。如冠心病（心肌梗死）、肺炎、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折及食管裂孔疝。
（2）全身性疾病：临床上需要注意全身性疾病也可导致腹痛，比如糖尿病性酮症酸中毒、低血糖，甲亢，免疫系统疾病（腹型紫癜、系统性红斑狼疮），慢性铅中毒，尿毒症，溶血及血卟啉病。
（3）神经系统疾病：腹型癫痫、脊髓痨、癔症及功能性肠病。
2、腹痛诊断过程中需要注意的问题
接诊腹痛时注意以下几点，便可做到胸有成竹，在繁杂的急诊诊疗过程中临危不乱。
（1）腹痛的部位常指向患病脏器。如剑突下压痛，多为胃病，右上腹痛提示肝胆疾病，右下腹疼痛可能为阑尾炎。此时，强调仔细查体的重要性。无论多忙，仔细的体格检查都不能跳过。Murphy征、剑突下压痛、麦氏点压痛、双肾区叩痛及腹膜刺激征等对腹痛原因的筛查有很大价值。
（2）腹痛的伴随症状可提示腹痛病因。如腹痛伴呕吐腹泻多为急性胃肠炎，尿路结石可伴呕吐、里急后重感及血尿。
（3）部分生活习惯也是重要的临床线索。如不洁饮食后腹痛腹泻多考虑急性胃肠炎、长期吸烟高血压患者出现腹痛应排除心肌梗死或腹主动脉夹层。
（4）尤其