黄建华，男，医院外科教授、医院血管外科主任，医院普通外科教研室副主任，《中华血管外科杂志》第一届编辑委员会编辑委员，中国血管外科杂志（电子版）、中国普通外科杂志、中国微创外科杂志、临床误诊误治杂志等多家刊物编委。
从事外科临床30余年，在普通外科打下了扎实的基础，年起从事血管外科。成立了湖南湘雅血管外科中心并组建了医院血管外科，开展了大量的医疗技术新项目，填补了院内和省内十多项空白，尤其在腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、动脉硬化闭塞症、下肢静脉曲张等血管疾病的腔内治疗深有造诣。对于血管损伤及侵犯血管的肿瘤救治更有专长，挽救了无数危重和疑难病人。学术任职湖南省医学会血管外科专业委员会副主任委员；湖南省医学会外科专业委员会疝与腹壁外科学组副组长；湖南省医学会介入放射学会第一届委员会顾问；医院协会血管病综合诊疗管理专业委员会副主任委员；中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会全国委员；海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会全国委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会全国委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会肿瘤血管学专家委员会副主任委员；中国医师协会老年医学会血管病专业委员会全国委员；医院学会血管医学专业委员会常委；中国医疗器械行业协会血管器械分会第一届委员；中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓与抗凝学组常务委员；海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会首届血管病治疗并发症学组委员。血管外科处理胸主动脉疾病主要对象是主动脉夹层及胸主动脉瘤两类疾病，大部分都可以经过血管腔内治疗而得到解决。然而这些病变中也存在着不少复杂性病变，包括下述几类情况：1.部位复杂：累及主动脉弓部三支血管（头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉）。2.形态复杂：瘤颈短、锚定区不足、巨大瘤腔、II/III型主动脉弓。3.本身复杂：合并巨大包裹性破裂，合并灌注不良综合征（包括内脏、肾脏以及下肢缺血，无法控制的高血压、持续性腹痛或胸痛等。）年，Akinetal等比较了开放手术与胸主动脉腔内修复手术（TEVAR)在治疗复杂急性主动脉夹层的手术效果，发现住院期间死亡率分别为33.9％VS10.6％，并发症发生率分别为21.7％VS9.1％；1年存活率分别为74％VS93％。因此认为复杂胸主动脉疾病腔内治疗有其优越性。那么对于诸多的复杂性胸主动脉疾病治疗策略如何呢？个人认为可以从下述两方面着手。其一，对于弓部短瘤颈或累及三大分支的病变，主要以拓展锚定区为主。方法有烟窗技术、杂交技术、开窗技术以及分支技术。另一方面支架的选择使用也相当关键，比如对于弓部陡峭弯曲严重者，宜选用定位精准、容易过弓的支架。近年来分支支架既封堵主动脉病变，又能较好地保留分支是一种很有前途的选择。一、拓展锚定区的方法根据主动脉弓部三个分支的位置可以将主动脉弓部分为Z0区、Z1区、Z2区、Z3区。一般而言，Z0区不宜采用腔内治疗（极个别有经验的中心也有尝试），Z3区的TEVAR治疗已经成为常规。关键是Z1、Z2区的治疗是难点，通常Z2区以烟窗技术为首选，Z1区以杂交技术为首选，还有一些开窗技术也在应用。
1烟囱技术：
采用现有的设备器材在不改变血管的正常解剖情况下，主体大支架定位准确释放支架后，在分支血管内置入一个小的烟窗支架。其优点是手术相对简单易行；缺点是两个支架间存在一个必然的间隙，存在内漏的可能性，有报道内漏达20％-40％;还存在着支架远期闭塞的风险。因此有学者认为烟囱技术是一种重要血管被误堵的应急措施。2杂交技术：通过外科手术的方法将准备被封堵的主要分支与颈部的未被封堵的分支之间用人工血管搭桥，可以将锚定区前移，很好的封堵破口或动脉瘤。最初多作左颈总与左锁骨下动脉之间的人工血管搭桥，后来由于经验的积累，左锁骨下动脉封堵者，未搭桥90％不存在明显窃血综合征和左手缺血现象。因此，近年来的杂交手术主要用于左、右颈总动脉之间搭桥，甚至加上左颈总动脉与左锁骨下动脉之间搭桥，拓展足够的锚定区。该方法对于有血管外科手术技术的医生而言，难度不大。有杂交手术室的单位，可以一期完成。然而主要缺点是需要增加一个有创手术，并非自然解剖，有一定颅脑并发症的风险。主要针对需要覆盖左颈总动脉而烟窗手术又容易内漏的病例。3开窗技术：开窗技术是利用现有的大血管支架上开窗来保留主要血管分支，又能很好地隔绝主动脉病变的方法。开窗的最大难度是如何使开窗精准对好分支血管。目前有两种方法：其一为预开窗技术；其二为原位开窗技术。预开窗是先把大支架在体外释放一小部分，在相应分支的位置的覆膜上开一个窗口，然后收回到支架输送器中，在DSA下释放支架，保留分支。为了不误堵主要血管，一般选择离分支有一定距离的主动脉瘤或夹层，或者破口位于小弯侧的病变，即使对不精准，发生漏的机会也少。另一种开窗技术是近年来开展较快的原位开窗技术，即在主体大支架释放，覆盖了主要病变后，同时也覆盖了弓部分支。然后，通过左锁骨下动脉入路逆向大支架的覆膜穿刺，球囊扩张，置入分支支架，从而建立脑血管的血供。这种方法对位是最精准，也符合生理，目前用什么材料破膜是个难题，有用磨细的导丝穿刺，也有用激光打孔的方法，大家正探索之中。本中心用导丝穿刺的办法为3例左锁骨下动脉封堵的主动脉夹层病例进行了原位开窗，都达到了理想的效果。4.分支支架技术：上述的烟窗技术、杂交技术、开窗技术都是为了保留分支而设计的方法，那么在主体支架上预先带一个分支支架，一体式的植入是保留分支最理想的方法，国外该产品正在临床试验阶段，国内微创公司的Castor支架已经做完临床试验，正在申请上市过程中，期望该支架成为替代上述方法的利剑，给患者带来福音。二、支架的选择1、直管型支架与锥形形支架的选择主动脉病变主要有胸主动脉瘤与主动脉夹层两大类。主动脉瘤患者，一般是主动脉向一侧或两侧同时扩大、突出成瘤状，而动脉瘤的近端及远端血管基本正常，管径也接近正常，因此这种病变要求使用支架有较好的支撑力、最好有背部支撑杆、不要求锥度的支架、定位准确后释放前端裸架为好，市面上可选择的有美敦力Captivia支架和Cook胸主支架。国产的支架锥度不大或无锥度的也可选择，如微创利支架或先健支架。对于主动脉夹层，特别是急性主动脉夹层患者血管存在真假二腔，往往真腔小，假腔较大，这类病人支架锚定在正常的弓部血管上，远端释放在变窄的真腔中，支架宜选择有顺应性，支撑力较好，还要有锥度为好。以及远端血管继发性破裂，进口支架宜选用Medtronic和Jotec支架，国产支架宜选用微创支架或先健支架。2.方便过弓的支架对于胸主动脉II/III型弓患者，主动脉弓部陡峭转弯急，这种情况必须选择柔顺、贴附性好的支架。目前微创HerculesLoweProfile支架，是一款软鞘过弓，前端裸架后释放的支架。其支架在降主动脉直行段将外面的硬鞘释放，支架有一套软膜包裹，很容易翻过主动脉弓部到达病变部位。曾今有单位对于一个三型弓的B型夹层患者，选择了一个较硬的支架，支架上升过程中反复进入破口，无法到位，最后放弃手术。由于释放时也没有硬鞘在外面包绕，因此释放起来方便，不容易移位，加之后释放的定位精准。本人认为对于弓部弯曲严重，需要定位准确的病变，首选HerculesLowProfile直管型覆膜支架，它也有锥度，适合于主动脉夹层和胸主动脉瘤。总而言之，复杂的主动脉疾病种类较多，处理策略也难一言以蔽之，对于瘤颈短，累及分支的病变，主要方法是拓展锚定区，对于弓部形态特殊，根据情况选择相应的支架也是完成手术不可缺少的重要环节。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇