对于主动脉夹层患者围手术期管理，在CCU中常见的为原发疾病的治疗以及手术并发症监测。其中，手术并发症主要包括截瘫、卒中、发热、感染、出血、低灌注等。近期在血管疾病多学科协作论坛/周围血管疾病介入诊疗培训课程（VMDT）上，医院心内科的薛凌教授分享了临床中在主动脉夹层围手术期及相关并发症的诊疗方面的经验。
并发症类型及处理方法
截瘫
EUROSTAR研究结果显示，主动脉夹层患者术后截瘫的患病率为2.5％。发生时间在术后24h～21d都有可能。脊髓缺血是致病最主要的原因，手术影响脊髓动脉和节段动脉供血，包括覆盖椎动脉肋间动脉、后肋下动脉、腰动脉、髂腰动脉等。
围手术期处理包括评估截瘫危险因素，开展预防措施，以及发生截瘫后如何治疗？
截瘫高危因素：覆盖广泛胸降主动脉＞mm；覆盖T8～T12；无论是外科或是腔内，既往有胸腹主动脉修复手术史；左锁骨下动脉覆盖＋同侧优势椎动脉；围手术期持续低血压。
术后监测：评估神经系统（GCS评分、瞳孔、肌力与感觉、二便潴留与失禁、腱反射与病理反射）以及监测血压（维持血压，平均动脉压＞90mmHg）
预防上，除了手术策略和围手术期的监测以外，还可以进行脑脊液（CSF）引流，药物方面使用糖皮质激素等。
卒中
EUROSTAR研究中，主动脉夹层患者术后卒中的发生率为3.1％。原因包括：主动脉粥样硬化斑块、围手术期低血压、弓上分流血管闭塞、覆盖左锁骨下动脉＋左侧椎动脉优势等。
为预防卒中的发生，有以下几项措施：对动脉粥样硬化进行二级预防、弓上分流后抗血小板治疗以及术后血压控制等。
发热
围手术期发热的主要原因是感染与腔内隔绝术后综合征。
腔内隔绝术后综合征，本质上为炎症反应，不同文献患病率不同，一般在3％～60％之间。临床表现有：持续发热，抗生素治疗无效；白细胞增多＞12×/L；微生物培养阴性；凝血功能异常。
治疗上，可以采用NSAIDS（非甾体类抗炎药），糖皮质激素等。
感染
围手术期常见的感染部位有：泌尿系统、皮肤、肺部。移植物感染的患病率为0.05％～4％。一项4年～年期间的文献，纳入了例患者（EVAR手术例；TEVAR手术26例）。感染确诊时间平均22个月。
症状方面：66％的患者有疼痛症状，66％发热，27％出现动脉瘘。微生物培养结果显示：多重细菌35％，G＋22％。治疗上，采用抗感染联合外科治疗。尽管给予了积极治疗，30天死亡率仍有11％，5年死亡率高达49％。
术后随访
主要监测远期并发症与再次干预指征。IRAD研究显示，StanfordB型AD（主动脉夹层）腔内治疗后5年再次手术率约为30.6％。
何时需要再次手术？
临床上再次手术指征：逆性StanfordA型AD、严重支架内漏、残余夹层扩张直径＞5.5cm或扩张速度≥1.0cm／年、新发破口导致假腔明显扩张、夹层相关重要脏器缺血、支架感染。
影像学随访
随访过程中，影像学检查是一项非常重要的手段，首选主动脉CTA，其次TEE对评估术后近端主动脉和心脏病变情况具有重要作用。
影像学随访的频率：推荐在患者出院前，术后3、6、12个月，以及之后每年进行影像学随访，特殊患者的随访频率应个体化。对于病情稳定且假腔无明显扩张的患者，可按每2～3年的频率进行影像学随访。
影像学观察的主要内容包括假腔血栓化及扩张程度、有无内漏、有无新发夹层及破口、支架位置形态、支架周围有无感染、脏器分支供血情况等。
Table1
附：年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》中，随访相关内容。
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。