胸主动脉腔内治疗（ThoracicEndovascularAorticRepair,TEVAR）是多种胸主动脉疾病的重要治疗措施，常用于胸主动脉瘤、胸主动脉夹层、胸主动脉壁内血肿、穿透性溃疡、假性动脉瘤及外伤性主动脉破裂。与传统外科手术相比，主动脉腔内治疗创伤显著降低，但仍然存在围手术期死亡和严重并发症的风险，因此围手术期管理十分重要，随着技术的进步，主动脉腔内治疗的适应症逐渐扩展，接受治疗的疾病类型和病变的复杂程度也在增加，患者人群也往往存在更多的合并症，这对围手术期管理提出了更高的要求。本共识在现有国内外相关指南的基础上，结合我国临床实践经验，对围手术期常见问题进行了总结。
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谵妄
腔内修复术后谵妄的发生率为2.4%~24.7%，谵妄诊断标准参考精神障碍诊断与统计手册（第五次修订版）（theDiagnosticandStatisticalmanualofMentaldisorders，fifthedition，DSM-V）或疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修改）（InternationalClassificationofDiseases,10thEdition,ICD-10)评分。但上述评分复杂且需要医务工作者接受相关专科的培训，目前临床推荐使用意识模糊评分法（ConfusionAssessmentMethod，CAM）或重症监护病房CAM（ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit,CAM-ICU）和护理谵妄筛查量表（NursingdeliriumScreeningScale，Nu-DESC）作为早期、快速筛查谵妄的工具。CAM诊断谵妄有如下4个标准：
（1）急性起病且病程波动；
（2）注意力不集中；
（3）思维紊乱；
（4）意识水平改变。患者同时符合标准1~3，或者同时符合标准1、2、4，即可诊断谵妄。
建议
1.减少引起谵妄的原因，如疼痛、低氧血症、感染、内环境紊乱等。舒适的环境和家人亲友的陪伴对防治谵妄具有一定的作用。
2.药物治疗方面，应避免常规使用苯二氮?类药物，必要时可使用小剂量氟哌啶醇和非典型抗精神病药物治疗。对于酒精滥用患者，术前可使用长效的苯二氮?类药物、α2肾上腺素能受体激动剂和抗精神病药物。对于苏醒期谵妄，苯二氮?类药物可能是一个诱发因素，需引起注意。除非患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全，并且非药物治疗无效时，可使用抗精神病药物改善患者的精神行为异常。
主动脉移植物感染
（AorticGraftInfection，AGI）
TEVAR相关的AGI发生率少有报道，从目前的经验来看，尽管主动脉腔内修复通过无菌的输送系统来置入支架移植物，但是AGI的风险并没有比传统外科手术显著降低，维持在0.5%~5%。腔内修复相关的AGI可以发生在围手术期，但更多来自随访期间。有报道证实AGI平均发生时间在主动脉腔内修复术后5个月。AGI的预防要从围手术期做起。一旦AGI发生，患者面临复杂的后续治疗、高额的医疗费用和不良的预后。近年的荟萃分析显示，17%的患者在术后30天或住院期间死亡，28%的患者随访中死亡。胸主动脉移植物感染似乎比腹主动脉移植物感染预后更差。治疗的基本原则在于清除感染的血管移植物，血运重建和抗菌药物治疗。
为规范AGI的诊断，英国国家医疗服务体系的专家组成了主动脉移植物感染管理协作组（theManagementofAorticGraftInfectionCollaboration，MAGIC），将诊断标准分为主要诊断标准和次要诊断标准，并分属三个范畴：临床/外科，影像学，实验室检查（表1）。患者符合一个主要诊断标准，同时符合来自不同范畴的另一个诊断标准（主要或者次要），AGI诊断成立。患者符合一个主要诊断标准，或者符合来自于不同范畴的一个以上次要诊断标准，可疑AGI。
建议
1.鉴于AGI造成的严重后果，我们推荐TEVAR围手术期常规使用抗生素预防感染，使用方法参考年美国介入放射学会颁布的《血管与介入放射操作的成人抗生素预防临床实践指南》，我国《介入放射科抗菌药物使用指南（草案）》以及《抗菌药物临床应用指导原则》。
2.推荐首选第一代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定；如果青霉素和头孢过敏，可替换的药物为万古霉素和克林霉素，主要针对的病原菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
3.住院患者给药途径为静脉输注。预防性使用时间应在术前0.5~1.0h，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2h开始给药，使手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。
4.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2h）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h。
AGI诊断标准
注：
AGI：主动脉移植物感染；
FDGPET/CT：氟脱氧葡萄糖-正电子发射体层扫描/计算机断层扫描；
ESR：红细胞沉降率；
CRP：C反应蛋白
文章来源：中华医学杂志年8月27日第99卷第32期
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