Point-of-CareUltrasoundintheIntensiveCareUnit
作者：StevenJ.Campbell,MDa,RabihBechara,MDb,ShaheenIslam,MDa,
翻译：CCUSG锈刀
要点
重症超声具有巨大的潜力，但在重症情况下仍没得到充分的利用。
超声快速便携的特点使其成为一种有助于在时间要求严格情况下制定决策的理想工具。
随着相关专业学会不断地制定和调整超声培训方案或标准，它正在迅速成为重症医生不可或缺的工具。
摘要
在重症监护病房（ICUs）中，正越来越多地使用即时重症（POC）超声，许多重症医生把它当作一种现代的听诊器。1超声机器的便携性进一步加强了这种说法，因为有几种型号的手持设备目前正在销售（图1）。虽然几十年来，超声一种被看作是一种非常好的床边工具，但年左右，在急重症领域，（超声的使用）迅速攀升，并在当时就被看作是该专业医生培训和教育的基本组成部分。2不久之后，世界各地的几个专业学会也做出了类似的认可。3
图.1便携式超声（iViz,FujifilmSonoSiteInc,Bothell,Washington,USA），配备7英寸可触屏，可更换探头，重量仅1.1磅
年，美国胸科医师学会（ACCP）批准将重症超声作为重症医生技能的重要组成部分。4通过共识意见的专家小组划定了a的4个领域。床边重症监护超声检查，包括心脏，胸腔，胸膜和血管。年，重症医学会（SCCM）提出了一套全面的ICU超声使用指南。5SCCM的指导意见涵盖了范围广泛的各种应用，包括先前ACCP涉及的4个全部领域。过去，只有经过委员会培训的心脏病学专家才能使用（超声心动图），作为推动超声进入ICU一线的又一例证，现在，国家超声心动图委员会已提供了高级重症超声心动图的国家级认证。6POC超声对临床诊断和决策的作用，特别是在心脏功能和液体状态方面的作用是巨大的。一份报告显示，高达25％的病例因为超声检查结果而改变了初始诊断。7
超声基本物理原理的基本认识，有助于解读获取的图像。超声机器通过压电晶体产生声波并从探头发射出去。大多数医用超声的频率是2?15MHz，超过20kHz的听力阈值。当超声波通过各种（组织）结构时，会被反射回传感器，传感器可以将（这些）机械振动转换为电信号，反之亦然。8另一个重要的概念是，当声音在介质中传播时，会发生衰减或变弱。组织密度影响了衰减，不同的组织有不同的衰减系数。例如，水的衰减系数非常低，所有它是一个非常好的声窗。频率越高的声波衰减地越快，而较低频率的声波在出现图像质量受损之前穿透的距离更深。这些概念是用户选择探头的基础，探头主要包括线性阵列，曲（凸）线阵列和相控阵（图2）。
线阵探头由线性排列的压电晶体构成，发射7.5～10MHz的较高频率，因此用于获得更高分辨率的浅表（图像），如血管通路。弯曲（凸）阵列，也称为腹部探头，通过性状为凸曲线性阵列发出2至5MHz的低频声波，从而获得更大的扫查范围。对更深层次的结构可视化，有助于检查大量胸腔积液或集聚的腹水。最后，相控阵探头或扇形探头也可发出2至5MHz的声波，对于较深的组织，可以获得类似于凸阵探头的较好的图像。相控阵体积较小，因此可能适合某些情况;例如，通过矮小患者狭小的肋间隙扫查胸腔积液。另外，对于心脏超声，相控阵是可选用的探头。关于超声物理的更深入的讨论超出了本文的范围，可见于其他的文章。9
图2.超声探头的种类。请注意，所有的声波都是在一个薄纸一样的平面内沿着不同的方向传播，并在这个平面内产生一个2维图像（curvilinear、凸阵；Linearattay线性相位；Phasedarry相控阵）
与其他技术技能一样，在操作者安全地进行诊断和治疗决策之前，即时重症超声有一个学习的过程（曲线）。操作探头以获得理想的图像通常是制约新手快速进步的环境，因为很小的调整（动作），图像就会有很大的变化。探头的基本动作被命名为6个要素：滑动，摇，扫，扇，压和转（图3）。10经验丰富的操作员可以通过这些词汇与新手沟通以帮助他们如何改进图像质量。此外，操作员还应该适当地调整增益和深度。研究生医学教育认证委员会（ACGME）授权将超声纳入重症监护研究基金项目的培训中。11ACGME明确提到学员应具备使用超声进行置管和胸腔穿刺能力。医院进行的一项调查发现，缺少正规超声波虽然大多数机构确实有计划在随后的几年中开展，但目前缺乏正规的超声课程。12虽然没有全国性的，标准化的重症超声课程，但已有能够保证学员具有学会要求的足够的超声经验的模式和教学法。13,14
ACCP目前提供为期3天的仿真课程，为重症医生开始他们的超声生涯提供了良好的基础。但是，他们承认，受课程的限制，仍需要进一步的教育和培训。15如前所述，可以选择通过国家超声心动图委员会可以获得重症超声心动图的认证;然而，截至目前，还没有国家有对重症超声进行认证。
图3.关于移动探头（箭头）改变超声波扫查面以检查和定位目标的概述。（A）Slide滑动：探头沿(探头)长轴直线运动；（B）Rock摇摆：探头在短轴一个固定点的（沿探头长轴）倾斜运动；（C）Sweep扫描：探头沿短轴直线运动；（D）Fan扇动：在一个固定点上探头沿（探头）短轴的倾斜运动
最后，超声通常被看作是没有电离辐射或造影剂相关肾毒性的安全方法。但根据已知超声引起的生理变化，在理论上，仍存对潜在危害的担忧，包括组织加热，超声空化，气体激活和机械应力。16此外，已有利用产热机制、使用高强度聚能超声诱导实体肿瘤（例如，胰腺癌）细胞凋亡的实际应用。17然而，产生这种聚能的超声波是远远超出了传统的医用或诊断用的范畴。迄今为止，在人类中，没有数据表明常规成像的超声暴露（会造成）明显的生理学后果。18
超声辅助诊疗技术
中心静脉导管通路
在重症患者复苏过程中，常规需要中心静脉通路，因为它可以快速进行容量复苏，给予药物和血液制品，以及实时监测血液动力学。年首次描述了超声引导下建立中心静脉通路，但第一个发表的作为日常使用的系列病例报道距今不会超过十年。19在超声广泛普及之前，颈内静脉置管的解剖方法，在年就进行了首次报道。20这种方法的并发症并不少见（例如，气胸，动脉穿刺，或血肿），主要与解剖变异性和操作员经验有关。数十年来，多项研究证明，中央静脉导管（CVC）的超声引导置管法，在插管时间和并发率方面优于解剖法。21-33另外，在穿刺前用超声检查血管，测定血管的通畅程度，包括可能存在的血栓形成或狭窄，以及(选择)最佳进针角度。因此，大家一致认为，超声引导的中心静脉置管术是中心静脉通路的标准操作（步骤）。5,34
两个超声切面可有助于中心静脉通路。短轴或平面外切面是最常用的方式，可以显示目标血管以及附近相关的结构（例如颈内动脉附近的颈内静脉）（图4，视频1）。使用长轴或平面内切面时，操作者可以边置管边连续追踪整个穿刺针;然而，邻近结构以及他们与目标血管的比邻关系在切面中是看不到的（图5）。新手更适宜短轴切面，并在临床实践中明显倾向于这种方法。然而,短轴方法的主要缺点是（很难）辨别针尖和针体,这有可能导致操作者无意中刺穿靶血管后的颈动脉或其他结构,如肺脏。35.36
由于能够更准确地观察针尖，因此在一些中心中首选长轴（切面法），这样可以缩短操作进程，减少穿刺次数以及穿透血管。37,38由于技术难度大和并发症发生率高，右侧颈内静脉部位优于左侧。39与颈内静脉和股静脉相比，锁骨下入路的患者，血栓形成和感染的发生率较低。但是，即使在经验丰富的操作者中，发生需要胸腔引流的医源性气胸风险也是较高的。40最近已有报道，在锁骨上或锁骨下进行超声引导的锁骨下CVC置管。[41]与解剖标记法相比，该技术可以识别血管周围的胸膜线，降低了气胸的风险。42股骨CVC通路是另一个可行的选择，它与颈内通路的感染和血栓发生率相似，但同样高于锁骨下通路;然而，这种方法没有医源性气胸的风险。43作者猜测，随着操作者更熟练地在超声引导下进行锁骨下CVC置管，这将成为标准。也可以使用超声确认管路位置并排除医源性气胸。尽管在许多中心继续使用胸部X线确认中心静脉导管尖端位置，但以此为目的的胸片可能是多余的。44-47
图4.颈内静脉及周围颈动脉的短轴切面(CourtesyofDrDavidP.Bahner.)
图5.颈内静脉及进入血管内针尖的长轴切面(CourtesyofDrDavidP.Bahner.)
腰椎穿刺
当怀疑脑膜炎或脑炎，或者蛛网膜下腔出血而影像学检查没有阳性发现时，通常会进行腰椎穿刺。常常，操作员由于技术原因而无法成功进行这项操作，特别是在病态肥胖的患者中。其他专业专家的帮助（例如，使用荧光镜引导的介入放射）通常需要数小时至数天的时间，对于那些时间紧迫、常需要马上获取脑脊液标本的患者，这是个难题。例如，众所周知，疑似脑膜炎的患者在获得脑脊液标本之前开始抗生素治疗会减少（治疗）益处。超声对于缺乏明显脊柱标志患者的腰椎穿刺是很有帮助的。使用超声,操作者可以识别棘突和腰椎间隙,甚至在病态肥胖患者的(图.6)。48,49通过对腰椎间隙的定位，可以准确地标记进针最佳位置。在某些情况下，可以看到黄韧带，紧贴于硬膜外间隙表面的纤维结构，并通过（它））测量从皮肤到蛛网膜下腔的大致深度。50
图6.超声下的棘突(CourtesyofDrDavidP.Bahner.)。spinousprocess：棘突
胸腔评估和入路
重症医生常使用胸腔穿刺术来缓解胸腔积液症状（例如气短或胸痛），以及获取有价值的诊断信息。尽管被认为相对安全，但令人恐惧的并发症是需要放置胸管的医源性气胸。51随着超声引导地广泛使用，这种风险大大地降低。52尽管近几十年来并未广泛开展，但胸腔积液的定位是超声最古老的用途之一。53通常，不进行实时超声引导穿刺针;而是，使用超声显示（胸腔）液体的安全范围，标记正确的穿刺点。在检测胸腔积液方面，虽然不如如计算机断层扫描（CT），但超声检查优于胸部X线检查。54,55无论如何，超声检测胸腔积液的灵敏度高达95％，且没有电离辐射。55为了准确预测胸腔积液的容积，在患者仰卧时进行超声评估比侧位卧位胸片更可靠。56此外，超声是经常用来标记胸腔镜检查的入口，以避免损伤肺部。
由于骨骼会反射超声波，胸腔的（检查）声窗只能是肋间隙。虽然在矮小的患者中相控阵探头更合适，然而推荐使用3.5?5MHz的凸阵探头检查胸膜腔。使用超声评估胸腔积液的最佳部位是肺的后外侧。如果胸膜腔内的液体较多，壁层和脏层胸膜可以被一个无回声的液体层隔为2个高回声线而加以区分（图.7）58这个四边形征高度准确地提示胸膜腔液体的聚集.个边分别是壁层胸膜（上边界）、肋骨声影（侧边界）和脏层胸膜（下边界）。
通过M超发现正弦波征可进一步提高诊断的准确性，即肺部向胸膜线的动态运动显示为正弦曲线。60使用多普勒成像的动态图像是，胸水显示为随呼吸和心脏运动而变化的彩色。61,62液体的超声表现可以帮助判断其成分;即液体是渗出性的还是渗出性的。63虽然漏出液常是无回声的，但渗出物也可以，从而限制了这种通过表象判断（的方法）。64分隔的或均匀高回声的液体常是渗出性的（图8）。65,66超声所示的分隔，常见于脓胸，预示需要经胸腔镜进行胸腔内纤维溶解或手术清创。67根据最新的数据，目前对分隔性液体普遍做法，包括复杂的肺旁积液和脓胸，是使用胸廓造口术进行的胸腔内纤维溶解试验。如果内科治疗失败，应考虑手术清创（如电视辅助胸腔镜手术）。68,69
图7.胸部超声显示大量胸腔积液、膈肌和肝。肺在左下角可见肺膨胀不全（Atelectatic）。
8.胸部超声显示分隔的大量胸腔积液和高回声的液体。Septations：分隔。
腹腔评估和入路
腹水是ICU中常常遇到的问题，可能引起诸如呼吸力学紊乱和腹腔室综合征，需要紧急处理的情况。虽然腹腔穿刺被认为是一种相对安全的操作，但有文献出现致命性出血和肠穿孔的情况。70-72由于出血性并发症很少，一些专业委员会建议血小板减少或延长的凝血酶原时间不是禁忌症，也不应该在穿刺前纠正这些指标。73-75这些并发症通过超声是可以避免的，腹部超声显示足够的范围用于引流，结合血管超声确定下腔静脉的位置，它常位于中线侧方4-6cm。76多普勒还可以发现浅表肠系膜静脉曲张和那些最好能避开的腹壁侧枝血管。腹腔穿刺的最佳区域是白线上、脐下约2厘米或髂前上棘5厘米处（图9）。77通过超声对腹腔进行彻底检查是一个确定腹水最大面积的好方法。
图9.腹部超声显示大量腹水。无回声黑色区域代表了集聚的腹水,肠袢为高回声圆形区域。
经皮扩张气管切开术
经皮扩张气管切开术（PDT）是ICU中对无法撤离机械通气患者采取的常规手术。78有资料显示PDT可减少伤口并发症，减少出血和疤痕，并可能降低死亡率，PDT优于外科气管切开术。79例外情况是那些存在解剖困难的患者，如不可触及的环状软骨，可能更适于采用手术的方式。80目前大多数使用支气管镜检查以确认气管中线穿刺，并有助于避免损伤气管后壁。81,82然而，支气管镜检查可能会影响患者的通气并且难以协调，因此已有关于不使用支气管镜检查辅助技术的报道。83虽然很多关于在PDT中使用超声的实例，但并未广泛采用。PDT令人担忧的并发症是致命性出血，约5％的发生率。84-87在气管切开前使用超声检查颈前部，可以避免在手术过程中穿刺或在长时间气管切开后发生侵蚀血管。88,89
PDT时超声的其它作用包括识别解剖标志，选择适当的气管造口尺寸（例如，定期VS超长），和为针穿透提供实时指导。90-92超声引导PDT比手术气管造口术要快，与标记法相比，在气管正确穿刺部位的首次成功率接近％。93,94尚未有研究将支气管镜引导的PDT单独与超声引导下的PDT进行对比，因此尚不清楚哪种方案是最安全，最有效和最具成本效益的方法。采用实时超声引导下PDT，随后进行支气管镜检查以确定气管后壁是否受到损伤的联合方法可能是最理想的。92,95无论如何，超声的效用是不可否认的，特别是在避免灾难性出血方面。
重症患者的超声临床评估
ICU的医师会对未分化休克和呼吸窘迫的患者进行定期评估。这种情况需要准确及时的诊断，以达到最佳的患者结局。除了病史和体格检查外，还有常规实验室和影像检查，即时重症的多器官POC超声检查作为一种指导，可为进一步的管理决策提供关键性信息。96重要的是，超声检查不需要像CT或MRI扫描那样搬运不稳定的患者。尽管几十年来创伤的重点评估（FAST）方案已广泛用于创伤患者，但对于重症医学专业治疗的患者来说被认可的标准很少。97急诊医师熟悉的快速超声检查（RUSH）检查，旨在快速调查不明原因休克的患者。但是，该方案在内科ICU中并不常用。98由于缺乏在ICU患者中被认可的超声标准，同时源自于其他专科的学习，床边检查应至少包括肺，心脏，下腔静脉（IVC）和腹部。
肺部超声
即时重症肺部超声（BLUE）方案是一种针对呼吸窘迫或衰竭患者的，根据肺部图像进行快速有效的归类方法。99探头放置于胸部的6个标准点：每一侧胸部有2个前侧和1个后侧（标准点）。前下的标准点（译者注：下蓝点）与腋后线的交点形成所谓的PLAPS点，这是评估积液或实变的理想点。在每一点上，操作者都要评估胸膜线，寻找肺部滑动，并识别与肺部相伴随的伪影。所获得的图像，被描述为5种超声模式：正常肺模式，气胸，间质综合征，肺实变和胸腔积液。无论这些征象中的每一个存在与否，都可以在几分钟内有效地缩小鉴别诊断范围，并显着地改变（疾病）管理过程。
在前侧胸部检查时，正常肺组织是双侧随着肺滑动的A线，在背部则是没有肺泡实变或胸腔积液。A线是由胸膜线水平反射产生的伪影，是正常的图像。肺滑动是脏层和壁层胸膜之间随着呼吸而产生的相互运动，也可以在M模式中表现为沙滩征（视频2）。值得注意的是，虽然肺部正常模式可能令人放心，但一些病理状态可能会出现这种模式，包括急性加重的慢性阻塞性肺疾病（COPD）和哮喘，以及肺栓塞（PE）。对于呼吸窘迫的患者诊断PE，肺部正常模式再加上深静脉血栓形成（DVT）图像有高度的敏感性和特异性。
对于疑似气胸的患者，需要强调肺部超声的几个特征。由于其特异性，肺滑动征本身并不是一个特异的气胸指标。还有其他一些导致肺滑动消失的疾病，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），肺膨胀不全和单侧插管。,存在肺滑动征伴B线和肺搏动征可有效地排除气胸，因为它表示壁层和脏层胸膜(之间存在)）彼此滑动。肺搏动征是肺膨胀不全的早期征象，是指在胸膜线上可以看到通过没有膨胀的肺（传递）的心跳;右侧没有肺搏动征是排除单侧插管的一个好办法。经典的气胸特征性标志是肺点，这是气胸的边缘、脏层胸膜被气体从壁层分离开始的地方。M模式是确认肺点的首选方法。在此模式下，操作者在肺点处将看到从沙滩征（表示存在肺滑动）到平流层或条码征（表示肺滑动消失）。虽然对于气胸来说，肺点特异极高，有一些研究者举例证实接近％，有一例大疱引起与气胸相似图像的报道，这表明是有存在其他罕见病因可能的。最后，包绕着肺实质的大量气胸是不会有肺点的。因此，如果临床上高度怀疑的话（例如，休克患者伴纵膈向对侧移位，剑突下切面固定的IVC），应立即进行胸管置入。96
B线也称为彗星尾样伪像，是从胸膜线发出并沿屏幕延伸的高回声垂直射线（图10）。它们和肺泡-间质综合征之间存在高度敏感和特异性，肺泡-间质综合征包括肺水肿，ARDS或间质性肺病。1根肋骨之间存在3个或3个以上B-线被为肺火箭征，这通常（93％的准确度）表示存在肺水肿。
尽早识别大量胸腔积液是非常重要的，因为它可能会引起血液动力学障碍，如压迫心脏或IVC，导致严重的阻塞性休克。已证实，机械通气患者合并大量胸腔积液，放置胸管可以加速脱离呼吸支持（见超前文所述的超声引导胸腔穿刺术）。
图10.胸部超声显示的B线
如果存在肺实变，检查最佳部位是前面提到的PLAPS点。不均一（原文：nontranslobar）或部分的肺叶的实变是由于肺泡内充满液体或脓液的肺泡，呈现为分叶征或碎片征（图11）。这个征象是由于实变的和充气的肺组织之间的边界是不规则的。由于肺部充血、均一的(原文：Translobar)实变的回声增加，也称为组织样征（图12）。显示为吸气相离心运动的动态支气管充气征是肺炎的高度特异性征象，并可用于区别其他引起实变的原因（如肺水肿，肺梗死或肺癌）。
这种概念的一种用法是，ICU通气患者存在发生呼吸机相关肺炎（VAP）风险。考虑到发病率，死亡率，经济负担和逐渐增加的耐药风险，正确和迅速地诊断VAP至关重要。,对于这样一个普遍存在的问题，目前没有一个被广泛认可的诊断标准。有各种各样的VAP标准和定义，但所有这些都缺乏足够的敏感性或特异性。最新的美国传染病协会指南并不主张使用目前可用的任何评分系统。然而，可以通过使用重症超声检查寻找前面提到的图像结果做出VAP的诊断。评估超声检查肺实变情况的另一个好处是可以动态跟踪患者肺炎的分辨率（程度），这与目前胸部X线片和CT检查结果类似，但没有放射线辐射。
图11.胸部超声显示代表肺实变的碎片征
图12.胸部超声显示肺肝样变。膈肌将左侧实变的肺与右侧的肝脏隔开，二者外观很相似
膈肌功能障碍，特别是呼吸机引起的功能障碍，在ICU中常常得不到诊断，却是机械通气撤机失败的重要原因之一。,膈肌功能的经典检查是经鼻吸气试验（fluoroscopicsnifftest，FST），该测试适用于检测单侧膈肌麻痹，但在双侧麻痹或功能障碍的情况下，测试则不能检出。此外，吸鼻试验不适合重症患者，是因为透视检查需要端口正压通气而进行自主呼吸以准确地评估膈肌运动。已报道了多个侵入性检查，例如膈神经刺激，但同样重症病房不利于此类研究。膈肌的超声检查，虽然不是常见的做法，单是一种可以准确评估机械通气的重症患者膈肌功能的简单方法。文献报道了2种方法。首先试验高频探头在腋中线周围第8到10肋骨之间，测量（吸气和呼气之间）间歇期和吸气保持时膈肌的厚度，并与正常范围进行比较。或者，操作者将腹部探头放置在腋前线和锁骨中线之间的肋下，然后在M模式下测量膈肌的吸气位移。反向吸气位移代表由于膈肌麻痹和使用辅助（呼吸）肌肉导致的膈肌反常运动。
心脏超声
紧急医疗中的目标化心脏超声（FoCUS）出现于二十世纪九十年代，并且是独特的、不同于与受过训练的超声心动图医师进行的综合检查。如在传统的经胸超声心动图，获取的4个主要切面：左胸骨旁长轴和短轴，心尖四腔，和剑突下4室。在FoCUS中，在肋下显示IVC可用于评估容量状态（参见后面的讨论）。FoCUS现在是由受过训练的重症医生或急诊科医生在床旁定期进行。FoCUS旨在快速回答急危症患者管理中的关键问题，尤其是休克的患者。心脏超声检查的核心技术包括识别有或无心脏压塞的心包积液，严重右心室（RV）和左心室（LV）衰竭，局部室壁运动异常，可能表明存在冠状动脉疾病，严重的瓣膜解剖异常，以及IVC的大小和塌陷程度。经过12小时的综合教学、临床病例互动和复杂实践课程的培训，非心脏病专业医生可以达到FoCUS的初级能力水平。,
FoCUS推荐了一种系统化的方法，例如SIMPLE方法，该方法是包含心脏超声检查关键要素的助记符，包括：心腔室大小和形状（S），IVC大小和塌陷程度（I），心室内占位和心肌厚度/运动（M），心包或胸腔积液（P），左心室收缩功能（L）以及上腹部的腹主动脉（E）。胸骨旁长轴切面是评估心包腔和胸膜腔，LV大小和功能以及二尖瓣和主动脉瓣结构的良好起点（图13一个）。侧卧位可以提高图像质量。接下来，胸骨旁短轴切面可以评估LV功能以及室间隔（图13B）。心尖四腔心切面最适合比较左心室和右心室的大小和功能（图13C）。这是一个富有争议的观点，在左侧卧位时可能更容易;请注意，离轴切面可能会造成估测RV大小的误差。通常情况下，ICU容易获得的唯一切面就是剑突（下），特别是在肥胖和机械通气的患者中（图13d）。剑突下观察可能是左室至右室整体功能，鉴别胸膜腔积液和心包积液的可靠指标;然而，理想情况下，扫查结果还应在另一个切面上加以验证。最后，扫查肋下区域以评估IVC和腹主动脉瘤的大小，这可能与主动脉夹层或动脉瘤破裂有关（图14）。
图13.a)正常心脏的胸骨旁长轴切面。(B)正常心脏的胸管旁短轴切面。c)正常心脏的心尖4腔切面。(D)正常心脏的剑突下4腔切面。
图14.IVC是进入右心房的通道,探头朝向胸管后长轴方向
重症医生对左心室收缩功能的最初印象来自于心室壁的向心性收缩，可基本分为高动力性（射血分数[EF]70％），正常或严重功能不全（EF30）％）。怀疑肺栓塞时，超声心动图的图像提供了有价值的诊断和预后信息。正常的心脏功能正常时，心尖四腔图显示RV与LV之间的舒张末期面积比小于0.6，LV构成（图像的）顶点。比例高于0.6表示RV增大，同时，如果RV壁厚度正常（胸骨旁长度5mm），则提示由于大量PE继发的急性肺心病（图15A）。RV壁增厚表明是如COPD和慢性PE等可能的疾病引起的慢性肺心病患者。此外，在胸骨旁短轴切面上，舒张早期室间隔变直或D字-外形的LV表明RV高压（图15B）。那些没有RV过负荷或功能障碍的超声证据而血流动力学不稳定的患者可以有效地排除PE是休克的主要致病因素。更详细的RV功能评估（例如，三尖瓣环收缩位移）将另文讨论。
图15.(A)心尖4腔图,右心室增大,提示右心急性过负荷。(B)胸骨旁短轴切面,曲线消失的室间隔,提示右心急性过负荷。
心包积液是心脏周围的无回声区域。一个重要的区别是液体积聚在心包还是胸膜腔中。在胸骨旁长轴切面，标志物是降主动脉，这有助于定位后部心包反射，这种反射立即与这种结构相抵触。后心包壁前方的液体为心包膜，而位于后方的液体为胸膜。较少的心包积液往往不能完全包绕心脏，并在重力的作用下向后方聚集，而较多的积液将完全包绕心脏。积液量并不一定与填塞产生的生理影响相关。
心包填塞是指右心房或右心室在心脏舒张期发生塌陷。超声观察的范围从右心房或RV游离壁舒张期向内凹陷到心室壁舒张期完全塌陷。另外，IVC固定、随呼吸周期的塌陷消失，提示心包填塞。瓣膜分析方面，FoCUS的主要目标是排除可导致心源性肺水肿的严重瓣膜病变，以及心内膜炎。定量多普勒频谱测量瓣膜的方法超出了FoCUS的范畴。然而，那些引起严重反流的二尖瓣或主动脉瓣的明显机械性障碍（例如，连伽状瓣叶或破裂的腱索或乳头肌），重症医生是很容易发现。如果没有多普勒技术，瓣膜狭窄难以发现的，因此建议对心脏瓣膜进行详细分析后再进行综合超声心动图检查。
下肢血管超声
在重症患者中，尤其是那些机械通气且留置中心静脉的患者，尽管有足够的预防措施，但静脉血栓常常是一个问题。,床旁下肢压迫超声是一种初步评估近端DVT快速而且简单的方法，其诊断准确率达95％左右。将周围的动脉作为参照点，如果探头可以直接将静脉血管壁压在一起、压闭管腔，这提示没有血栓。不可压缩或血管腔内存在有回声的物体意味着血栓（视频3）。检查血管应包括大隐静脉水平，那里股总静脉汇入、以及腘窝的腘静脉。请注意，为了显示腘静脉，患者的下肢应该曲膝45度，使得静脉位于动脉的前方。其他的超声分析策略，如脉冲和彩色多普勒，不能提高检查的准确性，因此对于重症医生来说是多余的。-如果超声检查为阴性但临床仍高度怀疑，则需要进一步诊断，如静脉推注造影剂量的或通气灌注扫描的胸部CT。正如之前所提到的，超声下的DVT与出现异常的肺部超声结合起来对（诊断）呼吸窘迫患者的PE具有高度的特异性。
容量状态评估
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