就诊时间：年5月。
患者主诉：因“发作性胸闷、心慌半年余”入院。
现病史：患者半年前出现胸闷、心慌症状，多于活动时出现，无心前区疼痛，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无头晕黑矇，持续约2～3分钟，休息后缓解，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压30年。
个人史：吸烟史30余年。
体格检查：体温36.8℃，脉搏58次／分，呼吸19次／分，血压/76mmHg。神志清楚，自主体位，查体合作，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率58次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：13.6pg/ml；20ng/L；Scr41μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC5.47×/L，N63%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段压低、T波倒置。
彩色超声诊断报告：心脏各房室腔内径正常，房室间隔连续完整，各组瓣膜形态、回声未见异常。室壁运动分析：左室下壁基底段心肌动度减低，余段心肌厚度、动度及回声未见异常。左室收缩功能：LVEF61%。CDFI：二尖瓣探及少量反流信号。
初步诊断诊断依据：中年男性，高血压病病史30年；活动诱发，休息2～3分钟可缓解。外院冠脉CT：右冠脉中段80%狭窄，左主干30%狭窄。
病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；2、高血压病3级，极高危型。
危险评估：既往有高血压病史，冠脉CT提示右冠病变，GRACE评分中危患者。
给药情况：1)拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqn；4）雅施达4mgpoqd。
冠脉造影造影时间：入院第四天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（一）：LAD近中段钙化明显，中段弥漫性狭窄，最终达70%；LCX远段局限性狭窄，最重达70%，OM1近段弥漫性狭窄，最重40%。
造影结果（二）：RCA中段弥漫性狭窄至完全闭塞，钙化明显，远端可见来自左冠的侧支循环。
造影结论及应对策略：LM钙化明显；LAD近中段钙化明显，中段弥漫性狭窄，最终达70%；LCX远段局限性狭窄，最重达70%，OM1近段弥漫性狭窄，最重40%；RCA中段弥漫性狭窄至完全闭塞，钙化明显，远端可见来自左冠的侧支循环；造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定尝试开通右冠脉。
手术过程手术时间：入院第四天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：应用6FXBRCA指引导管，FielderXT导丝在微导管支撑下通过右冠闭塞处至远端。
手术过程（二）：交换Runthrough导丝后分别应用MiniTREK1.5×15mm、MiniTREK2.0×20mm、TREK2.5×15mm球囊扩张。
手术过程（三）：撤出球囊后发现夹层形成；右冠脉中远段置入PromusElement2.5×28mm支架一枚；近中段置入PromusElement2.75×28mm支架一枚。
手术过程（四）：右冠近段至开口置入PromusElement3.0×24mm支架一枚；右冠近段至开口用Quantum3.5×12mm后扩球囊扩张。
置入三枚支架后造影情况：
PCI术后及随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；雅施达4mgqd；可定20mgqn。
随访结果：1个月后复查超声心动图，EF65％，LVDd45mm。随访至今患者无胸闷、心慌症状发作，未发生并发症。
病例总结该患者三支病变合并右冠CTO病变，简单尝试干预CTO，根据结果决定下一步策略。导丝通过闭塞处，球囊扩张时出现冠脉－主动脉夹层，立即予支架封闭夹层。手术结束后继续应用替格瑞洛，避免支架内血栓形成。该患者冠脉病变复杂，术中出现并发症，夹层开口至主动脉根部，应用三枚支架封闭夹层，血栓风险高，死亡风险高。应用替格瑞洛，可以降低死亡风险。
医师介绍田洪波，医院，主治医师，毕业于山东大学医学院七年制。主要从事冠心病的介入治疗和心律失常的射频消融治疗。参与省自然基金两项，发表文章十余篇，其中SCI收录3篇。
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