重庆医院鲁鹏黄玮
病例简介：患者男性，77岁，10小时前无明显诱因突发左上腹痛，呈持续性绞痛、向左肩部放射，改变体位后不缓解，同时伴胸闷、心悸、头晕、大汗、恶心，医院就诊，心电图检查提示V1~V4导联ST段抬高，考虑诊断“急性前壁ST段抬高型心肌梗死（心梗）”，给予静脉泵入硝酸甘油急诊转至我院重症监护室。
既往史及个人史患者30年前发现血压升高，最高/mmHg，考虑原发性高血压，未规律服药，自诉血压控制不佳。精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。患者长期吸烟，每日约10支；偶尔饮酒，量少。
体格检查体温36.4℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压/mmHg。自主体位，推入病区，神志清楚，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿 音，心前区无异常隆起，心浊音界正常。心率86次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，左上腹压痛，无反跳痛。下肢无浮肿。
入院诊断1.急性ST段抬高型心梗，冠状动脉粥样硬化性心脏病，Killip分级Ⅰ级；2.原发性高血压3级，极高危。
诊治经过
入院辅助检查
白细胞10.11×/L，红细胞4.06×/L，中性粒细胞89.4%。肌红蛋白（Mb）90.5μg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.7μg/L，肌钙蛋白T（TnT）0.μg/L。D-二聚体10.80mg/L。总胆红素14.70μmol/L，谷丙转氨酶8.8U/L，谷草转氨酶16.3U/L，尿素7.5mmol/L，肌酐89μmol/L。血淀粉酶53U/L，血脂肪酶67U/L。超敏C反应蛋白4.00mg/L。复查血淀粉酶41U/L，血脂肪酶32U/L，Mb56.2μg/L，CK-MB1.8μg/L，TnT0.μg/L。
心电图：V1~V4导联ST段抬高0.1~0.4mV（图1）。
血气分析：pH7.42，CO2分压34mmHg，O2分压mmHg（吸氧3L/min），HCO3-23.5mmol/L。
腹部彩超：因大量气体干扰，各脏器显示欠清晰，胰腺显示不清，余未见异常。
冠脉造影：前降支近中段明显钙化伴重度狭窄，最狭窄处几乎完全闭塞，左前降支冠脉支架置入；回旋支近端重度狭窄，最狭窄约90%；右冠全程多处中度狭窄，最狭窄约75%（图2）。
心脏彩超：左室舒张末径71mm，左室收缩末径63mm，左房前后径36mm，射血分数40%。左室节段性室壁运动异常伴左室功能减退，左室心尖部室壁瘤，最薄处约3.8mm。
胸腹部增强CT及冠脉CT血管造影（CTA）：心脏增大，前降支近段及右冠脉可见钙化。主动脉弓、胸腹主动脉、脾动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉开口处、双侧髂总髂内动脉见钙化，双侧肾动脉开口处轻度狭窄。胸、腹主动脉至肾动脉水平主动脉夹层，瘘口位于主动脉弓，约6mm，真腔位于右侧，假腔位于左侧，腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉均发自真腔。假腔内见散在斑片状高密度影及血栓形成，腹腔干开口处受压，稍狭窄。（图3）
治疗
入院后给予重症监护，持续心电监测，吸氧。予以双重抗血小板、他汀等治疗后急诊冠脉造影，并完善一系列检查。CTA诊断合并主动脉夹层后，停用抗凝药，予绝对卧床休息，β受体阻滞剂控制血压和心室率。
出院诊断
1.主动脉夹层；2.急性ST段抬高型心梗，左前降支支架置入术后；3.室壁瘤；4.原发性高血压3级，极高危。
诊治体会
该病例以疼痛为主要表现，同时伴有心电图急性冠脉综合征（ACS）改变，冠脉造影检查后均考虑ACS，后经完善相关检查，发现有主动脉夹层。
提高ACS合并主动脉夹层的诊断意识
主动脉夹层病情凶险、死亡率高，治疗上与ACS不同。前者应尽早溶栓或行介入并积极抗栓治疗，后者严禁溶栓及抗凝治疗，否则易诱发夹层破裂而死亡。因此，对ACS合并主动脉夹层的早期诊断及鉴别诊断就显得尤为重要。
高血压是主动脉夹层最常见病因。对考虑ACS者，急性期休克表现、血压不降反升、血压改变与休克表现不呈平行关系，应警惕主动脉夹层可能。
主动脉夹层合并ACS时，两者常相互影响，病情更加复杂，主动脉夹层的症状往往被忽视。且主动脉夹层与冠心病危险因素相似，以胸、腹痛为主要症状的患者一旦合并有心电图改变时，临床医生习惯思维往往首先考虑ACS。需注意的是，约20%的主动脉夹层患者有急性心肌缺血或急性心梗的心电图改变。
上述病例心电图改变并不能排除主动脉夹层并发可能。上述病例冠脉介入手术为桡动脉径路，不经过降主动脉，因此手术导致降主动脉夹层的可能性小，主动脉夹层应为此次胸痛原因，冠心病可能为并存病或“旁观者”。
如何鉴别
主动脉夹层所引起胸痛多开始即达高峰，疼痛部位沿血管内膜撕裂方向转移，持续时间长，止痛剂、硝酸甘油治疗效果差，可伴有血压升高，心肌酶正常或轻度升高。
主动脉夹层心电图一般只有ST段抬高，而无Q波形成且无动态变化。上述表现与急性心梗压榨性痛逐渐进展至高峰，疼痛部位、放射部位相对固定，心电图和心肌酶呈动态变化，血压降低，止痛剂、硝酸甘油有效等特点不同。
此外，主动脉夹层主要是CK-MM升高，而CK-MB升高不明显。对不能排除主动脉夹层可能的患者，可多次随访CK-MB值辅助判断。
血浆D-二聚体检测有助于对因急性胸痛人院的患者尽快做出倾向性诊断。ACS、肺栓塞（APE）、主动脉夹层患者都可以出现D-二聚体升高。
有研究显示，APE组和主动脉夹层组D-二聚体水平均明显高于ACS组和对照组。主动脉夹层患者D-二聚体水平最高，故对于D-二聚体水平严重升高的病例，应高度警惕主动脉夹层可能性，必要时可行CTA检查以排除。
总之，对于因胸痛或腹痛入院考虑ACS的患者，需提高警惕排除主动脉夹层可能性，常规行彩色多普勒超声检查，或联合磁共振成像（MRI）、增强CT明确诊断。
（来自《中国医学论坛报》12月11日C16，转载请注明）
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