背景知识
腹膜后纤维化是一种罕见疾病，病因不明，特异性表现为全腹膜后的广泛纤维化。因其诊断手段的广泛运用，每年腹膜后纤维化的发病率增加到1.3/。IgG4相关性疾病是一种慢性纤维炎症疾病，表现为血清IgG4升高，IgG4阳性的浆细胞浸润靶器官，通常可累及人体任何器官，包括胰腺、肾、肺、泪腺、唾液腺和腹膜后腔隙。IgG4相关性疾病常常累及唾液腺和胆管，累及唾液腺时称米古力兹病，血清IgG4水平升高，腺体存在大量IgG4阳性浆细胞浸润。累及胆管时称IgG4相关性胆管炎，典型影像学表现为胆管壁节段性增厚或弥漫性胆管狭窄，血清IgG4水平升高，有经典的组织学特点。尽管原发性胆汁性肝硬化和原发性干燥综合征都是定义完全的自身免疫性疾病，但它们都和IgG4相关性疾病有显著的差异。本文报道了一例IgG4相关性腹膜后纤维化合并原发性胆汁性肝硬化和原发性干燥综合征的病例。
病例介绍患者男，69岁，因左下腹轻度疼痛入院，疼痛发生于入院10个月前，患者此前于外院就诊，误诊为腹主动脉夹层。在口服抗生素和质子泵抑制剂治疗后患者症状无缓解。
体格检查发现右上腹和脐周轻度压痛，其余无特殊。全血细胞计数发现患者轻度贫血（Hb10.2g/dl），白细胞和血小板计数正常。生化指标显示γ-GT（U/L）、AKP（U/L）升高，肾功能异常（血肌酐.99μmol/l），血清淀粉酶升高（U/L），血沉升高至84mm/h，血清总IgG水平非常高（18.9g/l），IgG4水平约是正常上线的6倍（9g/l），抗核抗体滴度1:，抗SSA抗体和M2型抗线粒体抗体阳性。尿液分析显示β微球蛋白升高，蛋白尿、隐血、白细胞和管型都在正常范围内。其余血检查、粪常规都在正常水平，补体系统未发现异常，T-SPOT试验阴性。
胸部影像学检查未发现明显异常。腹部增强CT发现左侧肾积水和主动脉旁团块（图1）。团块环绕主动脉，表现为软组织，而非淋巴结或肿瘤，提示腹膜后纤维化导致左侧输尿管狭窄，进而导致左肾积水。MRCP显示总胆管或肝内外胆管无扩张。
图1：治疗前腹膜后纤维化增强CT（A,B）轴向非增强CT显示腹膜后不规则团块（箭头），和肌肉组织等密度。团块位于下段腹主动脉和髂血管的前外侧。（C）远端输尿管因团块压迫而狭窄，继发性左肾积水。肾脏排泄造影剂延迟（箭头）
随后患者为进一步确诊腹膜后纤维化，接受了CT引导下腹膜后团块穿刺活检。获得的组织进行HE染色发现浆细胞浸润，组织纤维化，纤维蛋白聚集（图2A）。然而，免疫组化并未显示腹膜后团块中存在IgG4阳性的浆细胞（图2B）。尽管如此，作者还是怀疑患者为IgG4相关性腹膜后纤维化，在患者同意的情况下，作者进行了唇活检。尽管患者唇唾液腺表现正常，仅有轻微的口干、眼干症状，组织学检查显示腺体泡数量减少，淋巴细胞重度浸润（/HPF）（图2C），IgG4染色仍旧阴性（图2D）。结合患者抗SSA抗体阳性、Saxon和Schirmer试验阳性这些结果，都符合原发性干燥综合征的诊断标准。此外，患者肝内胆汁淤积，血清M2型抗线粒体抗体水平升高，MRCP并未发现下段胆总管狭窄或节段性狭窄。因此IgG4相关性胆管炎不成立，作者考虑患者患有原发性胆汁性肝硬化。
图2：腹膜后纤维化和唇活检组织病理学发现。（A）左侧腮腺HE染色显示淋巴浆细胞浸润、纤维化和纤维素聚集。（B）腹膜后纤维化组织IgG4免疫组化显示无IgG4阳性浆细胞。（C）唇活检HE染色显示腺体泡数量减少，淋巴细胞严重浸润。（D）唇活检IgG4免疫组化显示无IgG4阳性浆细胞。
在排除了其他可能性后，患者最终被诊断为IgG4相关性腹膜后纤维化合并原发性胆汁性肝硬化和原发性干燥综合征。随后患者开始服用熊去氧胆酸（mg/次，每天2次）和强的松（每天40mg）治疗，持续30天后强的松剂量减少至30mg/天，15天后再降低至25mg/天。治疗45天后随访，患者无腹痛症状，增强CT证实腹膜后软组织病灶显著减小（图3）。血沉降低至29mm/h，IgG4降低到3.18g/l，抗核抗体滴度低至1:，其他实验室检查几乎正常。随后患者在激素减量后维持强的松10mg/天治疗，6个月后随访，未发现疾病复发。
图3：治疗后腹膜后纤维化只能去CT。（A，B）轴向非增强CT显示弥漫性腹膜后软组织减少（箭头）。（C）肾脏造影剂排泄改善（箭头）
总结
本文报道了一例69岁中国男性，同时患有IgG4相关性腹膜后纤维化、原发性胆汁性肝硬化和原发性干燥综合征的病例。这些疾病的合并存在提示了共同的免疫基因学因素可能会影响多种免疫疾病的发展，之后还需要在全国范围内进行调研来更好地阐释这类疾病重叠的临床特点
作者：Tracy
来源：医博士
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