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案例简介
朱某某于年7月买了一份重疾险，保险期终身，保险费元，缴费期10年，患重大疾病的保险金为元。保险合同附录处重大疾病描述为：“主动脉手术。主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”年2月7日，朱某某突发疾病，医院治疗，诊断为主动脉夹层，并于次日进行主动脉支架置入手术，总共花去医疗费用12万元。朱某某出院后向保险公司申请理赔，保险公司以朱某某实施的手术不符合条款约定拒赔，朱某某诉至法院，要求保险公司支付保险金10万元。
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法律分析
本案中，保险公司对朱某某患主动脉疾病没有异议，但是对于朱某某没有采取开胸而是行主动脉支架置入术治疗疾病是否属保险责任范围产生争议。
朱某某认为
既然合同中约定了主动脉手术属于重大疾病，则应予以理赔。
保险公司认为
根据合同中约定的条款，朱某某此次的手术不在公司承保范围内。
法院会如何认定呢？
该案经法院审理后认为，保险合同已明确约定重大疾病的保险范围有“主动脉手术”，合同附录的约定是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述，以进一步明确保险责任范围，“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”。由此可见，胸主动脉和腹主动脉疾病应属本案保险合同约定的保险责任范围，合同附录“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损动脉血管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。
对于保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，而不会想到确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，该条款应认定为无效。
法院据此裁判，保险公司于判决生效之日起十日内给付朱某某保险金元。
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无虑提示
本案中，法院认为保险合同的条款免除了保险人应当承担的义务，加重了被保险人的责任，且排除了被保险人依法享有的权利，根据保险法的规定，该类格式条款无效，故判决赔付保险金。《人民法院案例选》中亦刊登过类似案例，认为被保险人所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病，虽然其所施行的手术名称不在保险合同列明的范围之内，但该手术同样能够达到保险合同所列明的手术目的，根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释规定。故应认定被保险人所患疾病符合保险合同条款约定。
但另一方面，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，该使用规范于年正式实施，其对25种重疾进行了统一的规范和确定，目前市面上的大部分产品对这25种重疾的定义均引自该使用规范，故亦有部分判决认为，保险条款对于该25种疾病的定义已十分明确，不存在保险法三十条规定的两种以上解释，故不能适用该规定作出对被保险人有利的解释。
实践中，随着医疗技术的发展进步，原有的治疗方式逐渐被新的、更为先进的治疗方式所取代。患者在进行治疗时，通常都会选择对身体伤害最小、治疗效果最佳的方案，而这种治疗方式普及后，也可能推动传统意义上所定义的重大疾病逐渐演变为轻症，故保险合同的设计应综合考虑医学的发展规律、保险合同目的以及相关价值导向，使条款更加人性化、科学化。作为消费者来说，在遇到该类情况时，应结合自身疾病的实际情况，甄别条款中的定义是否属于保险人不合理地免除自身义务，从而更好地维护自己的合法权益。
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