作者：原小军郝粉娥赵磊刘挨师
单位：内医院
目的：探讨主动脉夹层（AD）撕裂内膜走行规律在AD真假腔识别中的临床价值。
方法：回顾性分析63例AD患者的MSCTA资料，在降主动脉不同节段轴位图像上测量夹层动脉撕裂内膜与管壁两个结合点的角度，计算真腔所处夹角角平分线（TLIAB）的角度以确定其所在象限，观测在血管不同节段、不同象限内TLIAB的数量。
结果：63例夹层患者降主动脉不同节段所得TLIAB最多为层，不同节段间TLIAB数量的差异有统计学意义（χ2=63.87，P0.05）。相同节段、不同AD类型间TLIAB数量的差异无统计学意义。TLIAB在右前象限最多，以主动脉弓降部最明显，主动脉弓降部位于右前象限和左前象限的管腔88.89％为真腔。
结论：根据主动脉夹层撕裂内膜走行规律识别真假腔是一种简便、快速、有效的方法。
1.资料与方法
1.1病例资料
回顾性分析年6月至年12月间确诊为AD的MSCTA资料共63例，AD范围至少包括主动脉弓降部至双肾动脉分叉远侧。年龄32～80岁，其中男49例，女14例；StanfordA型32例，StanfordB型31例。
1.2检查方法
采用GELightspeedVCT-XT64排CT机，扫描范围从胸廓入口至耻骨联合水平。
1.3数据采集
在ADW4.5工作站进行图像分析。确定真假腔后，在主动脉弓降部（约T4、T4-5）、胸主动脉中段（约T7-8、T8）、腹腔干近侧段（约T12、T12-L1）、腹主动脉远段（约L3-4、L4）各选取两个轴位图像（间隔10mm）采集数据，采集方法（如图1）：假设主动脉断面为表盘（白色圆圈，O点为圆心）、身体正前方为零点，测量撕裂内膜与主动脉壁2个结合点（A点、B点）的钟点数，以此计算真腔部分所处夹角（∠AOB）的角平分线（OC，truelumenincludedanglebisector，TLIAB）的钟点数。根据身体矢状线和冠状线将主动脉断面划分为左前、左后、右后、右前4个象限，记录主动脉不同节段TLIAB（C点）在不同象限出现的数量进行分析。
图1数据采集示意图
1.4统计学分析
采用SPSS13.0软件包进行数据处理。计数资料以自然数与百分数表示，采用χ2检验进行比较，P0.05为差异有统计学意义。
统计项目包括：比较相同节段、不同象限TLIAB数量在不同类型AD间的差异，比较TLIAB数量在不同节段间的差异。
2.结果
2.1不同节段间的比较
由于AD病变范围不同，因此所有病例中不同节段内TLIAB数量不尽相同，63个病例中主动脉弓降部和胸主动脉中段TLIAB最多（均为），腹主动脉远段TLIAB最少（为97），分布于相同节段的不同象限内。将主动脉不同节段间各个象限内TLIAB数量进行比较，节段间的差异有统计学意义（χ2=63.87，P0.05。表1）。TLIAB所在象限以右前象限最多，以主动脉弓降部最明显，随内膜撕裂向远端延伸TLIAB所在象限集中度逐渐变低（图2和图3）。
表1主动脉不同节段间TLIAB所在象限的层面数比较[层面数（%），n≤]
图2患者男，53岁，StanfordA型主动脉夹层（白箭所指为真腔）
图岁男性，StanfordB型主动脉夹层（白箭所指为真腔）
2.2不同类型AD间的比较
对StanfordA型和StanfordB型AD中主动脉相同节段TLIAB所在象限层面数量进行比较，结果P值均0.05，差异无统计学意义（表2），相同节段TLIAB所在象限分布不因AD类型不同而有差异。
表2StanfordA型和B型AD主动脉相同节段TLIAB所在象限的层面数比较
3.讨论
AD是严重威胁患者生命的突发性血管疾病，病情危重，进展迅速，死亡率高，及早正确的诊断和治疗具有重要意义。研究发现腔内修复术的技术成功率和中期生存率均优于传统开胸术，因其创伤小、安全性高而成为广泛应用于AD治疗方式，AD真假腔的准确快速识别是腔内修复术成功的关键，决定着临床最优化治疗方案的选择。
影像学检查是诊断AD的重要手段，MSCTA对AD的诊断敏感度和特异度达％。根据两腔的大小、密度及特殊征象等可以识别真假腔。AD典型CT表现是“双腔征”，根据管腔内高密度线样内膜征、钙化斑块内移征或管壁高密度新月征等征象，CT扫诊断正确率可达37.07％，当内膜瓣钙化且内移超过5mm时对AD诊断具有意义，统计认为98％以上的钙化内膜片所在管腔为真腔。“鸟嘴征”出现在假腔侧，是鉴别AD真假腔最好的征象，表现为轴位图像上撕裂内膜片凸向假腔侧时，内膜片与动脉外壁的夹角为锐角。“蛛网征”表现为假腔内的条带状、网状低密度影，此征象常见于AD主动脉中膜不全撕裂时。“双圈征”常见于主动脉弓层面，真腔位于内圈。
工作中常根据CTA两腔内密度和大小可以识别真假腔，通常认为真腔面积小、密度高，而假腔面积大、密度低。但研究发现真假腔内对比剂密度差因内膜初始破口大小和数量而不同。内膜破口较小时真腔密度大于假腔密度，内膜破口较大时真腔密度与假腔密度相近；内膜破口有1～2个时真腔密度大于假腔密度，内膜破口超过2个则真假腔密度差异无统计学意义。杨志刚等通过监测真假腔内CT值的动态变化发现真假腔密度差还与扫描时像相关：动脉期真腔密度高于假腔，静脉期真腔密度减低与假腔密度差缩小，延迟期真腔密度甚至可能低于假腔密度；研究显示真腔内的时间-密度曲线有78.6％为速升速降型，21.4％为速升缓降型，假腔的则为缓升缓降或速升缓降型，而真腔密度峰值要高于假腔，真腔密度峰值时间也早于假腔，藉此可以定量区分夹层真假腔。
受患者年龄、体质量及心脏循环状况，对比剂注射速度和总量、ROI设置部位和阈值等多种因素影响，AD管腔内密度不尽相同。赵磊等研究认为AD真腔和假腔的平均密度值差异无统计学意义，因此单纯通过管腔密度识别真假腔并不完全可靠，但通过相对面积识别真假腔具有极高的灵敏度与特异度：80％以上AD的真腔相对面积为20％～50％、假腔相对面积为70％～90％，这与临床工作中通过管腔大小鉴别真假腔相符。
文献报道97.6％的AD内膜撕裂表现为螺旋状，原小军等对AD真腔的位置分布进行了定量分析，结果显示降主动脉段内膜撕裂由近向远以逆时针方向旋转，不因AD的类型不同而有区别，TLIAB多位于主动脉腔右侧，在主动脉弓降部位于8～9点钟方位，降主动脉远端则位于7～8点钟方位。
本研究中由于所选择病例AD范围不同，在不同节段中所采集层面数也有不同；分析显示降主动脉段不同节段间TLIAB所在象限层面数具有差异，相同节段轴位图像中TLIAB所在象限分布也不因为StanfordA型和B型分型不同而有差异。研究显示在心脏主动脉弓的特殊解剖结构影响下，主动脉内血流动力学的脉动性突变加强了对弓降部右侧壁的损伤，导致内膜撕裂并沿着降主动脉右侧向远端扩展，本研究中真腔多位于主动脉右前象限，主动脉弓降段88.89％的真腔集中于右前象限和左前象限，这与相关血流动力学研究结果相似；但距离弓降段越远的层面真腔所在象限集中程度逐渐减低，至主动脉远段各个象限内真腔出现次数差异明显缩小。
文献报道AD患者未经治疗时发病的第1个24h内每小时病死率约为1％，本研究中死亡病例约占10％，死亡时间为13～58h，平均33.3h，因此快速准确诊断对于急性AD患者极为重要。在临床工作中需要在工作站利用大量的薄层图像，并通过多平面重组、曲面重建、容积再现、最大密度投影、仿真内窥镜等多种后处理技术发现典型特征以识别真假腔和内膜破口，而这一过程需要较长时间才能完成。根据本研究结果，依据主动脉弓降部部分轴位图像内两个管腔的位置判断真假腔是又一种可靠的方法，且较其他方法更为快速、简便。
需要注意的是根据管腔位置识别真假腔应避开有较大血管分叉的层面，因血管分叉易致血流动力学改变更为杂乱而使得内膜撕裂方向的不确定性明显增高，真假两腔的位置分布失去规律。
体层摄影术;X线计算机;主动脉夹层;撕裂内膜
原文来源：《CT理论与应用研究》
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