JosephSCoselli,etal.A23-yearexperiencewiththereversedelephanttrunktechniqueforstagedrepairofextensivethoracicaorticaneurysm.TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery
译者：中医院赵锐
摘要
目的：
对于远端扩张为主的、或者是远端扩张远大于近端的广泛胸主动脉瘤，逆向象鼻阶段治疗可能是有效的方法。我们展示了应用逆向象鼻技术23年的经验。
方法：
年至年，有94例患者(中位年龄62岁[46-69]岁)接受了远端主动脉1期逆行象鼻修复术。主动脉夹层53例(56%)，遗传性胸主动脉疾病31例(33%)。88例(94%)为CrawfordI或者II胸腹主动脉修补手术。27例患者(29%)接受了第二阶段近端主动脉修复;14例(52%)患者需要再次进行正中胸骨切开术。1期和2期手术之间的中位时间为18.8(4.8-69.3)个月。
结果：
一期修复手术死亡率为10%(9/94)，二期修复手术死亡率为4%(1/27)。1例遗传性胸主动脉疾病患者在1期修复后死亡（1/31，3％），1例2期修复后死亡（1/13，8％）2例患者(2%)在一期修复后发生破裂；总共有36例(38%)一期修复后存活的患者在二期术前死亡。
结论：
使用逆向象鼻技术分阶段治疗广泛胸主动脉瘤的结果尚可，对于需要在修复主动脉近端前修复远端的患者，逆向象鼻技术很适合，特别是遗传性胸主动脉疾病患者。二期手术的患者状态都很好，但需要严密的随访。
引言
从Crawford时代以来，涉及近端升主动脉和远端降主动脉的广泛胸主动脉瘤的治疗一直是一种挑战。传统的手术一期使用Borst象鼻正中开胸置换升主动脉及主动脉弓，然后二期手术进行胸部切口或者胸腹联合切口进行胸降主替换或者胸腹主动脉的替换。年，我们遇到了一个急需修复的胸腹主动脉动脉瘤TAAA的患者，由于动脉瘤累及了升主动脉及主动脉弓，我们进行了CrawfordIITAAA修复手术并使用了逆向象鼻技术，一种改良的经典Borst象鼻手术（REF），分阶段逆向修复了广泛胸腹主动脉瘤，特别是远端主动脉扩张明显。从年开始，Carrel对3名降主动脉快速扩张或者动脉瘤破裂的患者使用了此种技术。
REF技术一期进行了胸腹主的替换或者至少降主的替换。人工血管近端反向插入降主动脉人工血管，形成REF。这项技术有助于二期修复，其中移植物的内陷部分被拉出并用于替换主动脉弓，并且可以减少对迷走神经、喉返神经、食管以及肺动脉的的损伤。此术式的其他优点包括通过简化全弓置换术的远端吻合口来减少停循环时间，方便暴露头壁血管减少出血的风险。分期修复被认为对患有遗传性胸主动脉疾病(HTAD)的患者特别有用，例如马凡综合征。我们回顾了-年23年间的应从REF手术的结果。
（译者注：方法中对于临床试验入组的部分描写的十分详细，结果部分很有意思：分阶段描述）
讨论
对于广泛动脉瘤的患者，治疗是一个难点。虽然目前大家广泛应用了Borst象鼻手术，但使用REF手术的报道十分少，包括我们年进行了报道。在我们的最新经验中，当远端主动脉比近端主动脉扩张更明显时，或者当患者表明随后可能需要主动脉弓置换术时，我们提出了广泛主动脉疾病分期治疗的方法，并取得了早期和晚期可接受的结果。我们的结果与其他RET报告中的结果一致，也与目前关于远端主动脉弓和全主动脉弓置换的报告一致。
总的来说，每个修复阶段后的死亡率和其他不良事件是可接受的。值得注意的是，永久性截瘫的风险很低。目前全主动脉弓置换手术的手术死亡率在1-10%，卒中率在1-8%，我们的结果也在这个区间内。RET的潜在优点在于二期全弓手术的难度。在手术中也减少了体外循环时间和停循环时间。进行分期REF手术也减少了其他潜在的风险。Matsumoto团队描述了一个病例，在完成修复过程中，ET内观察到纤维蛋白凝块，但没有对患者造成实际伤害。更大的风险似乎源于治疗失败，包括未修复主动脉段的破裂或急性夹层。
虽然腔内修复是降主动脉和腹主动脉修复的主要方法，但一些复杂的病例仍需要的开放修复，包括病变累及主动脉弓、胸腹主动脉或两者兼有——就像大多数RET修复的病例一样。冰冻象鼻手术FET是经典EF手术一种改良，在美国以外的地方用的比较多。它的目的是提供一个广泛的动脉瘤疾病的一期解决方案，结合开放性全横断主动脉弓置换术和置入杂交血管内装置，将修复延伸到远端主动脉弓和DTA近端。也有一些报道了FET反向置入的手术。一般来说，遗传性主动脉疾病的患者应该避免使用腔内治疗，除非将支架放在已经置换的人工血管上。除此之外，对于一些广泛病变的慢性夹层的患者，腔内治疗的远期再干预率很高。在我们的病例中，有接近一半的患者是慢性主动脉夹层，这些患者中很多人近端和远端都有病变。
局限性本篇研究的局限包括目前病人的数据都是回顾的，并且一些患者是自发来到我们中心进行治疗。由于研究期的长度(-年)较长，随着时间的推移，由于围手术期管理和外科技术的显著变化，治疗中存在显著的异质性。此外，许多晚期死亡原因不明，有可能我们未充分捕捉到修复失败和主动脉相关死亡。对于两个阶段之间死亡的患者，死亡原因也是未知的，在一阶段时主动脉弓的直径也到了应该手术的标准，大于5-5.5cm。所以这些患者也可能是主动脉破裂或者夹层死亡的。尽管如此，二期手术的患者小于1/3，这也可能是几个远期预后较差患者的原因。这些发现表明，患有广泛主动脉瘤患者需要更严格的方法来监测，通过积极的继续教育来改善。
总之，RET手术是治疗广泛的胸主动脉疾病患者的有效策略，在初期的修复过程中增加的风险很小。对于远期可能需要进行主动脉弓手术的患者，此种术式也应该考虑。在本队列患者中，许多患者进行了1期的预防手术，尽管这些患者近端并没有手术修复的标准，但他们具有一定的危险因素，例如遗传性主动脉疾病，之前进行过主动脉瓣手术等。特别是一些遗传性主动脉疾病的患者，RET手术可能获益很大，这些患者很有可能进行二期手术，二期手术修复失败概率很低。此外，我们的目标是建立一个基准，这将有助于评估未来广泛主动脉疾病的血管内治疗方法，如逆向FET方法。更好地理解这项技术，更好地识别最受益于这项技术的患者，以及加强患者教育和监测，有可能简化广泛疾病患者的全主动脉弓置换术。
本期编辑：黄琰
CardiothoracicSurgery