年5月29～31日，第九届上海交通大学血管病论坛（SJVF）线上直播期间，
南京大医院李晓强教授分享了涉及腹腔重要分支的主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗经验，
一、鼓楼经验
年1月～年12月，本院血管外科在术中自制开窗、多分支支架技术，治疗胸腹主动脉夹层动脉瘤80余例。
（一）手术步骤1.准备阶段（1）入路、内脏动脉标示：需取左上肢、双下肢三个手术切口；（2）主体支架改制：3D打印或Endosine等软件测量，明确各开窗和分支支架的位置、改制。2.主体支架进入、支架内再超选：束径下，分别进入导管、鞘、分支支架。3.主体支架完全释放，分支支架释放。4.上下桥接支架。
（二）结果1.平均手术时间4.21±1.32h，改制支架1.33±0.41h，腔内2.55±0.22h。2.术中失血±.3ml。3.造影剂用量±37.2ml。4.术后住院时间7.6±2.32d，ICU35.2±1.52h。5.膜覆盖长度26.6±5.12cm。6.开窗、分支支架数量：开窗枚、分支支架枚。分支支架中，覆膜支架枚，裸支架25枚。7.术中超选失败：腹腔干4例、肾动脉2例，技术成功率98.1％。
（三）随访早期结果：围手术期死亡3例（3.7％），其中逆撕1例、心梗1例、急性肾衰1例。随访12个月：死亡1例（急性消化道出血）、内漏10例（13％）、无肾衰（需永久性血透）、无截瘫、术后脑梗2例。
二、有关治疗的思考（一）B型夹层：TEVAR术后，主动脉重塑情况胸主动脉腔内隔绝术（TEVAR）主要封闭第一破口，降低假腔的压力，促进假腔内血栓化。以往观念中，主动脉重塑的比率高，约10％～21％形成假性动脉瘤。而现在的研究证实，TEVAR术后，假腔重塑与以下因素密切相关，包括：手术时机；覆膜支架覆盖的部位、长短；破口的多少、部位、大小；术后血压的控制。
对于远端破口处理的指征，多数专家认为已形成或将形成夹层动脉瘤，瘤体直径≥50mm，或每半年增加＞5mm需要积极处理。
那么，临床如何处理？急性期、亚急性期TEVAR术后观察6个月；慢性期TEVAR术后尽早处理。处理指征：主动脉直径扩大；降主动脉破口＞10mm、多个；假腔无血栓形成；远端供血不足（腹腔内脏、下肢）；封闭近端破口、远端破口血流明显增加。
（二）开窗、分支支架的难点涉及内脏区的夹层动脉瘤特点：真腔小、内脏动脉区破口多、分支开口在假腔以及多腔。所以，需要团队协作，至少有2个人具备精湛技术。
（三）截瘫的预防：本组未发生截瘫如何预防截瘫额发生，根据临床经验，总结以下几点：首先，分期手术，间隔4～6周；其次，降主动脉保留1～2对肋间动脉；再者，保留左锁骨下动脉，或者一侧髂内动脉；此外，脑脊液引流、激素的应用以及血压稳定都对预防截瘫的发生意义重大。
三、病例分享现病史：年行A型夹层开放手术，年因TIA、胸闷复查。
CTA：右侧颈动脉夹层，主动脉支架在假腔内。
一期手术：右侧颈动脉内膜剥脱+左锁骨下动脉-右颈动脉人工血管旁路术，改善TIA发作。
二期手术：真腔封堵器封堵，假腔支架至真腔支架植入术。
术后3个月，复查CTA。
三期手术：3D打印引导下，胸腹主动脉夹层动脉瘤全腔内修复。
术后一周CTA复查，真腔开通，内脏血供恢复。
总 结
涉及腹腔内脏的胸腹主动脉夹层患者，随访结果显示，许多患者需要二期处理。另外，胸腹主动脉夹层动脉瘤的腔内修复与真性动脉瘤区别很大，解剖特点不同，导致手术操作方式不同。最后，术中、术后截瘫的预防很重要。预览时标签不可点