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主动脉弓上分支重建临床有多种方法处理，对于不同的解剖结构处理方法也不同。最传统的方法是开放手术，但由于需要开胸、深低温、体外循环以及置换病变的主动脉，创伤巨大，为了减少创伤进一步采取了去分支技术（又称为“杂交技术”），是介于传统手术和完全腔内治疗的一种手术方式，既减少了传统手术的治疗时间和巨大创伤，又规避了完全腔内治疗、分支支架所带来的高内漏率及高额费用，该技术有以下方面的优势：
第一个，节约经济成本。在目前我国医疗改革的大环境下，能够有效节约耗材，无论是进行锁骨下动脉-颈动脉的转位，还是人造血管搭桥，相较于开窗技术或者分支支架技术，费用明显降低；
第二个，技术安全可行。从技术层面出发，胸外的杂交技术相对创伤较小，技术并不复杂，无论是对于常规重建弓上分支，还是包括特殊类型的解剖结构，比如异位的椎动脉、右锁骨下动脉等，甚至kommerell憩室等，都可以通过去分支技术结合腔内TEVAR术治疗。
因此去分支TEVAR技术无论是在经济上还是在安全性方面都有很大优势。而对于自体血管转位，其远期通畅率是较高的。因为无论是烟囱技术、开窗技术，还是分支支架技术，支架植入后都存在远期再闭塞的风险，而对于去分支TEVAR技术，如果操作过程中吻合技术过关，一个小小的吻合能够解决很多问题。
从国家目前的总的大政方针出发，对于患者而言，去分支TEVAR技术能够带来很多益处；同时对于血管外科医生而言，在目前腔内技术如火如荼的情况下，还是要保有外科医生的手术技术。
通过我院的病例随访，目前收集到的病例远期通畅率还是非常高的，同时去分支TEVAR技术对减少内漏的发生也大有益处。
问：谢谢戴教授，您能谈谈目前开窗技术对于重建内脏动脉的数据分享和心得体会吗？戴向晨教授▲点击观看精彩视频
开窗技术对于重建内脏动脉的优势主要是两种类型：一种是短瘤颈，常规意义上4~15mm的瘤颈范围称为短瘤颈；另一种瘤颈范围0~4mm之间称为肾旁或者近肾腹主动脉瘤，都属于开窗技术可选择的适应症范围，但严格意义上来说，短瘤颈的腹主动脉瘤是开窗技术的绝对适应症。因为如果没有瘤颈，比如瘤颈长度为0，国内目前没有球扩覆膜支架很难形成锥形贴附，存在Ⅲ型内漏的问题。所以至少4mm以上的瘤颈更满足于开窗技术的要求。对于开窗技术，目前随着临床经验的积累，很多难点被攻克，特别在通过一些技术革新后，包括郭伟教授研发的新支架，采用从近心端去选择内脏动脉。因为在我们改造的支架里，我们常规置入三根导丝，其中两根导丝进入双肾动脉的开窗支架内，通过手部的导管操控穿到支架外，再进入内脏动脉，相对安全可控；对于常规定制的支架而言，是从远心端去选择内脏动脉，这对于瘤体较大的病例问题不大，但可能存在唯一的困难是对于多个类似葫芦形狭窄区域的瘤体，在整体支架打开后，对远端的狭隘会有困难，但不是绝对的，只要吻合准确，在技术上并没有太大困难。对于短瘤颈的腹主动脉瘤来说，还有一种技术，即烟囱技术（平行支架技术）。“烟囱”技术的主要缺点是较高的内漏率以及远期分支通畅性。但两种技术相对比，开窗技术在以下两方面更胜一筹：第一，锚定区长度。平行支架技术在短期疗效方面是不错的，但从目前总体趋势来看，动脉瘤是逐渐进展的疾病，如果锚定区越长，会获得更好的远期结果，因此在锚定区的长度上，开窗技术优于平行支架技术。第二，成角角度。同时不论是烟囱还是开窗，都需要将分支支架置入分支动脉，如此一来会形成不同的角度，而由于烟囱技术需平行主支架，会产生很大的折角容易形成内漏；开窗技术则是直接通过支架开窗进入主动脉，成角小，对于远期的通畅率大有益处。以髂动脉为例，置入髂外动脉的覆膜支架，很容易造成远端自体血管的扭曲，导致远期闭塞的问题，同理肾动脉也是一样的。所以从以上两方面出发，开窗技术能够延长锚定区，更符合生理，是重建内脏动脉的更优选择。另一方面，不仅对于短瘤颈，包括一些粗瘤颈（瘤颈范围在28-29mm左右）的病例，开窗技术的应用也能显著提高远期疗效。以远端的髂动脉扩张为例，如果置入常规支架也能解决，但几年后动脉瘤进一步扩张容易造成Ⅰ型内漏，所以开窗可以将支架的锚定区尽量延长到正常区域，显著提高远期疗效。当然具体病例具体分析，如果病人高龄（＞80岁），身体条件不耐受，可以尽量选择较为快速简单的方法去解决问题；但如果病人的年龄和身体条件能够耐受相对复杂的手术操作，我们还是要尽量的争取一次性解决问题，避免二次干预。以上是我对开窗技术重建内脏动脉的一点心得体会。戴向晨教授博士、主任医师、教授，医院普外科副主任、血管外科主任，博士研究生导师。曾于美国堪萨斯大学医学中心行博士后研究、并于德国莱比锡Park医院血管介入中心医院血管外科进修。
从事普外及血管外科疾病诊疗工作20余年，积极开展包括主动脉夹层、主动脉瘤、下肢动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肠系膜动脉、脾动脉闭塞及瘤样病变、布加综合征、下肢静脉血栓及功能不全等疾病的开放手术、腔内手术和腔镜手术等工作。已完成千余例主动脉病变及数千例外周血管疾病的诊疗工作。积极开展开窗支架、多层裸支架、药涂球囊、外周血管覆膜支架、减容治疗等临床前沿工作。
发表SCI、中华及核心医学期刊文章50余篇。负责多项国家自然科学基金、天津市及教育部科研基金及多项新药、新器械的临床实验工作。作为负责人获2项填补天津市技术空白奖。兼任中华医学会外科学分会血管外科学组委员、中国医师协会血管外科医师分会全国委员、中国医促会血管外科分会天津专委会主任委员、天津医学会外科学分会血管外科学组副组长及其他多个学会职务，并兼任《血管与腔内血管外科杂志》副主编、《中华血管外科杂志》通讯编委等学术职务。
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