准确判断夹层的真假腔是主动脉夹层的腔内修复术成功的基本条件之一，夹层真假腔判断失误可能导致难以挽救的灾难性后果。年6月21～23日，在郑州举办的中原血管论坛（CPEC）暨CPEC国际专家论坛（WE
CPEC）暨河南省医师协会血管外科医师委员会年会上，来自医院心脏大血管外科的郑诒璋教授就胸主动脉夹层腔内治疗时对真假腔的识别[1]这一话题进行了精彩的演讲。准确判断夹层真假腔的重要性
主动脉腔内覆膜支架植入封堵主动脉夹层手术中，准确判断夹层的真假腔是手术成功的基本条件之一[2]。在主动脉夹层的腔内修复术中，如果夹层真假腔判断失误，移植物经过夹层裂口置入夹层假腔，使夹层真腔血流完全隔绝，将直接导致难以挽救的灾难性后果。
对于部分夹层假腔未累及膈下的且只有单一裂口的主动脉夹层，腔内修复术中判断夹层真假腔不困难，只要导丝从股动脉插入能顺利导入升主动脉就可保证导丝位于夹层真腔内。但对于夹层累及腹主动脉甚至髂、股动脉的患者，以及有多个夹层破口的患者，尤其是破口位于腹主动脉及左右髂总动脉，则多有可能从股动脉插入的导丝经远端夹层破口进入假腔，导致判断失误[3]。在腹主动脉段，夹层真假腔的位置关系变化多，假腔在螺旋下降过程中可位于真腔的任何一侧，分支血管出现破口时不易以分支血管识别真假腔，自股动脉上送导丝极易进入假腔。部分患者真腔挤压很小，甚至呈线样，导丝进入真腔极为困难，也极难判断真假腔。此类病例术中判断夹层真假腔应尤为慎重。
临床上辨别夹层真假腔的常规方法
术前精确的影像学检查时正确判断夹层真假腔的基础。目前CTA作为首选的检查手段，阅读CTA片时应首先判读三维重建片，以获得整体印象，再从其他切面图像获得更为准确的信息，从术前准确的影像学检查获得主动脉夹层的立体构型后可减少术中导丝操作的盲目性[4]。
夹层裂口切线造影时目前采用的常规方法，可将夹层真假腔从影像上完全分开，通常采用左前斜45°～55°的透照方向，以展示最佳主动脉弓部构型，明确破口位置及真假腔关系，但夹层破口较大的病例，因假腔内血流量明显多于真腔，甚至可出现真腔显影中断且造影剂难以下行的情况。而且有些夹层患者的假腔包绕真腔下行，DSA很难将两者鉴别。因此，在复杂主动脉夹层病例中，即使在DSA指导下将导丝放置到位，仍有9%的复杂主动脉夹层患者仍需在完成血管内超声辅助后，需要重新调整导丝位置[5]，才能完成腔内治疗。
胸降主动脉置留猪尾导管法
郑诒璋教授介绍了其团队在工作实践中总结的一种真腔的识别方法：“全弓降主动脉造影，胸降主动脉置留猪尾导管法”。通过此法可及时发现导丝从远端误入假腔的情况，相比较导管沿途冒烟法、轨道法、血管内超声辅助等来识别真腔，此方法较简单易行，既减少造影剂用量，又可减少手术操作，而且无需购置昂贵设备，达到增强患者的安全性，保证质量效果的目的。
具体操作步骤：经左侧肱动脉穿刺送入导丝及黄金标记导管，将导管置于升主动脉，再将股动脉穿刺送入的猪尾导管置留于胸降主动脉处，经金标导管进行全弓及胸降主动脉造影，以确认猪尾导管是否行进在真腔之内（Figure1）。
Figure1
猪尾导管在真腔位置，通过黄金标记导管进行主动脉造影
总结
虽然在主动脉夹层的腔内治疗中屡有将移植物导入假腔的报道，但在现有设备的条件下不断总结经验，认真做好术前评估，结合术中采用胸降主动脉置留猪尾导管法可避免发生此种情况。
参考文献
[1]郑诒璋,王宏涛,史芳涛,等.例胸主动脉夹层腔内治疗时对真假腔的识别[J].中华胸心血管外科杂志,,33(12):-.
[2]LombardiJV,CambriaRP,etal.Aorticremodelingafterendovasculartreatmentof