B型主动脉夹层的发生往往较凶险，在临床上被称为是一种灾难性的疾病。TEVAR已逐渐成为B型主动脉夹层的首选术式，但如何处理远端破口是主动脉夹层治疗中的重要课题。年5月9～11日，在北京举办的协和血管医学大会暨中国血管和腔内血管论坛（17thVEC）上，来自医院血管外科的史振宇副教授就B型主动脉夹层远端破口行腔内治疗的处理时机和方法作了精彩的分享。
医院血管外科选择了上海地区名TEVAR术后的B型主动脉夹层患者进行随访：随访率为81.4%（/），随访期6～65个月，平均29.6个月，远端假腔开放的比例为67.3%，其中瘤样扩张的比例为1.5%[1]。最新的数据显示，年1月~年12月，名新发B型夹层患者TEVAR术后完成随访，平均随访28个月，随访率为62.6%（/），随访结果显示13.1%（74/）的患者存在远端瘤样扩张（最大直径≥5cm）。因此B型主动脉夹层远端破口的处理应引起血管外科医师足够的重视。
B型主动脉夹层远端破口的治疗时机
对于急性或亚急性的主动脉夹层的治疗一期一般不处理夹层远端破口，除非是降主动脉中段明显的远端破口或慢性夹层动脉瘤患者。推荐随访中远端假腔出现瘤样扩张（≥5cm）或者有症状的患者再进行二期处理。
B型主动脉夹层远端破口的治疗方法
远端破口处理的方法包括再次覆膜支架植入术、封堵器封堵远端破口、假腔钢圈或支架填塞、开窗支架技术、分支支架技术、杂交手术等。
再次覆膜支架植入术：对于未累及内脏动脉的主动脉或髂动脉破口的患者可以直接植入覆膜支架进行修复；对于累及内脏动脉的主动脉破口，内脏动脉起源于真腔的患者可采用烟囱技术、三明治技术等；对于内脏动脉起源于假腔的患者可使用覆膜支架跨过破口进行重建；使用该方法进行重建的缺点是由于远端破口依然存在，因此内漏仍旧较多见。
封堵器：可以封堵破口，而且对分支动脉、脊髓供血影响小；尤其适用于内脏动脉区的远端破口，但是不适用于内脏动脉起自于假腔的情况；准确测量破口大小，选择合适的封堵器是关键；目前，市场上没有针对主动脉夹层破口的商业化封堵器。
假腔内填塞：有助于促进假腔血栓形成，使用最多的填塞物是弹簧圈；不适用于内脏动脉开口于假腔的病例；此外，假腔瘤样扩张的夹层需要大量弹簧圈填塞，费用较高。近来，医院血管外科团队正在尝试用覆膜支架填塞假腔，在封堵破口的同时，但增加了血栓的形成。
开窗或者分支支架：开窗支架有严格适应证，不适用于夹层，且需要定制，周期长；分主要适用于内脏动脉区真性动脉瘤；主动脉夹层真腔狭小，难点是选择假腔开口的内脏动脉，有时需要cheesewire技术或者人为开窗技术要求高，学习曲线长。
杂交手术：分为顺行和逆行旁路两种，后者应用更多，可以一期或者分期实施；适用于其他腔内治疗无效或者结缔组织性主动脉夹层患者的远端破口修复；创伤较大，但疗效确切，死亡率和并发症的发生率低于全开放手术。
总结
B型夹层远端破口进行腔内治疗应慎重，推荐在随访中根据症状、远端假腔有无瘤样扩张来选择性干预。根据远端破口的位置、大小，内脏动脉与真假腔关系选择最合适的腔内治疗方法。内脏动脉杂交手术疗效确切，但创伤较大。在后续的研究中需要进一步明确远端破口持续灌注、假腔瘤样扩张的危险人群，有针对的进行干预。
参考文献
[1]蒋俊豪,季瀛豪,郭大乔,等.中华外科杂志,;47(23):-;
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