复杂B型夹层TEVAR术后，肾动脉假腔供血或肾动脉夹层持续存在且CT上狭窄程度超过50%与肾实质体积减少相关，这提示分支动脉灌注量降低。
——摘自文章章节
背景和目的
在胸主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗StanfordB型主动脉夹层后，腹主动脉分支的处理目前尚有争议，没有明确的治疗标准。一定程度上是由于缺乏分支血管自然演变过程的数据以及不能明确分支血管与内膜片、真腔和假腔的相关关系。来自日本奈良医学大学放射科的ShinichiIwakoshi教授及其同事开展多中心回顾性临床研究，探讨B型主动脉夹层TEVAR术后腹主动脉分支的特征变化规律及肾动脉形态与肾体积变化（肾灌注的替代指标）的关系，相关结果发表于国际权威杂志Radiology。材料和方法
纳入年1月至年3月在20个中心因复杂B型夹层行TEVAR治疗的患者。腹主动脉分支形态按以下特征进行分类：通畅性、分支血管起源、主动脉夹层向分支延伸程度（1型，分支真腔供血无夹层；2型，分支真腔供血有夹层等，分类方法见图1，图2）。比较TEVAR术前、术后和最后一次随访CT（平均间隔19.7个月）分支动脉形态，分析分支动脉形态与预后（是否自发愈合）的关系。确定一侧肾由1型分支供血，另一侧肾由其他类型分支供血的患者（分析某一类型分支形态与肾实质体积变化关系时排除这部分患者），使用简单线性回归模型分析整个随访过程中肾体积的变化。比较同一患者双侧肾脏体积变化以减少混杂，突显分支形态对肾脏体积变化的独立影响。图1
图2
研究结果
共纳入例患者（平均年龄±标准差，66±13岁；男例，女44例；中位随访时间，18个月），TEAVR手术指征见表1。TEVAR术前术后及末次随访腹主动脉分支动脉形态分类情况见表2。表1
表2
在最后一次随访中，共有个腹主动脉分支得以评估。在2型分支中，63%（64/）的分支夹层自发愈合。在其他类型分支中，6.5%（6/93）的分支夹层自发愈合。在79名患者中，与1型分支动脉供应的肾脏相比，2型分支动脉（狭窄超过50%）以及假腔供血的3型和4型分支动脉供应的肾体积有所减少（2型vs1型：-16%±16vs0.10%±11，p=0.；3型和4型vs1型：-13%±14vs8.5%±14，p=0.），见表3，图4。表3
图4
在不同肾动脉供血类型的患者中，采用简单线性回归模型分析肾体积变化率的差异，见表4和图5。表4
图5
研究结论
起源于真腔的分支血管相比于其他类型的分支血管，夹层自行愈合的概率更高。肾动脉假腔供血或者夹层持续存在且狭窄程度大于50%与肾体积损失显著相关。一点思考
本研究基于CT影像将B型主动脉夹层分支动脉形态特征进行更加细化的分类，除了以往仅考虑血供来源（真腔、假腔或双腔供血）外，将夹层是否累及分支，分支狭窄程度考虑在内，这更加有利于分清不同类型分支动脉TEVAR后的发展发现，初步的结论是如分支动脉为真腔供血，近端破口修复后该分支动脉夹层随访期自发愈合的可能性较高（63%，64/）。同时细化的分类也有利于准确判断分支灌注情况，进一步与影像学预后（肾脏体积变化）相协同分析，可提出初步的干预策略（图6）。但本研究中4型、5型和7型分支动脉数量较少，对这三种类型动脉的自然病程数据支持不够，同时仅依靠分支动脉形态判断是否需要处理以恢复血流虽简便但仍不够准确，将来IVUS的推广应用可提供精确的分支动脉血流信息以指导治疗可能更加有的放矢。图6
本文由宋超医师审校及组稿李振江医师编译
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