本期主题
聚焦股浅动脉开通策略
近年来无论是新器械研发还是技术进步，下肢动脉腔内治疗都是周围血管疾病中发展最快的领域之一。下肢动脉腔内治疗从技术，方法，策略等方面均需规范。为此，由上海市血管外科专科分会青年委员会、血管新青年、波士顿科学共同主办的「智行·上观」下肢动脉规范化诊疗系列云课堂-第二期：聚焦股浅动脉开通策略于年6月13日（周六）19:30-21:15在线成功召开。
本次会议特邀上海市医师协会血管外科医师分会会长、上海市医学会血管外科专科分会主任委员、医院符伟国教授担任课程主席，并携手国内血管外科领域久负盛名的著名专家共襄盛会。本次会议形式新颖独到，内容分为两大版块：Part1，"躬行实践"-《教学查房环节》；Part2，"教学相长"-《主题研讨环节》。
本期继续为大家带来第二部分《主题研讨环节》的精彩内容，欢迎阅读！
Session1开场致辞医院符伟国教授表示本次会议第二个板块的主题内容就是研讨股浅动脉长段闭塞的开通策略，股浅动脉长段闭塞在临床中非常常见，是我们血管外科医师需要经常面对的棘手问题，所以我们今天主要请在线的专家来讨论一下，股浅动脉长段闭塞病变的治疗策略。Session2主题研讨环节讲者：蒋俊豪教授《股浅动脉开通策略与方法》股浅动脉长段闭塞的开通需要解决的主要问题是导丝如何进入股浅动脉近端并将导丝顺利返回真腔。对于CTO病变，近、远端有着致密的纤维帽，是妨碍导丝进入血管或者返回远端真腔的主要因素。导丝通过股浅动脉既可真腔通过，也可选择在内膜下通过，但为保证患者血管远期通畅率，尽可能的真腔开通。开通股浅动脉长段闭塞，导丝的选择非常重要，StiffTerumo加硬导丝是不错的选择，它兼顾了导丝的穿透性、支撑性及操作性。其他导丝如CTO、V18导丝，各有其特性，CTO导丝具有较强的穿透性，而V18导丝具有较好的支撑性和操控性。V18导丝在选择细小的缝隙时优势明显，但头端穿透性差，无法有效通过纤维帽。CTO导丝具有较强穿透性，可以顺利穿过纤维帽，但容易穿出血管壁，造成破裂。此外，我们可以根据需要对V18导丝头端进行修剪，从而提高V18导丝的穿透性能。当无法找到股浅动脉开口时，可尝试多角度造影，如仍无法找到其开口，我们可以采用逆穿技术逆行开通寻找股浅开口，但切勿过度继续向上逆行开通，以防止导丝进入股总动脉后球囊扩张导致股总动脉夹层。在顺行开通股浅动脉时，我们可以对单弯导管进行修剪，使其头端固定在纤维帽处，更好的辅助CTO导丝进行开通。如导丝在开通股浅动脉时进入内膜下，不要盲目跟进导管，以免将内膜腔隙撑大更难进入真腔，此时我们可以采用平行导丝技术，同时植入另一根导丝进行开通，导丝进入真腔后，将进入内膜的导丝撤出。当应用平行导丝技术仍无法返回血管真腔时，我们还可以采用逆穿技术。因为闭塞远端纤维帽往往成锥形，导致导丝突破纤维帽后仍在内膜下走形，而此时采用逆行开通技术较易突破纤维帽进入血管真腔。导丝在股浅动脉内膜下潜行至腘动脉交界处时尽可能的返回真腔，以免内膜下走行过长，导致在腘动脉处放置支架。内膜破口多在分支处附近。讲者：方欣教授《复杂下肢开通病例解析》病史简介：78岁女性患者，因“左足疼痛3月余”入院。既往病史：高血压，糖尿病，冠心病史等。查体：右侧股动脉++，左侧股动脉+，左腘动脉-，足背动及胫后动脉-，左足前半足发绀，触痛，趾端发黑，左下肢ABI0.25。术前CTA：详见下图。病变特点：Rutheford5级，TASCIID级病变；累及股总及腘动脉两个相对的“非支架区”；股总及股浅动脉全程严重钙化；膝下一条完整流出道。手术预案：对侧穿刺翻山造影，全面评估下肢血运；股总动脉+近端股浅动脉内膜剥脱；顺行开通闭塞段血管备逆穿；血管准备后DCB备补救性支架；流出道干预（必要时）。手术过程:1.对侧股动脉穿刺翻山造影，明确病变情况；2.行股总动脉内膜剥脱补片成型术，重建股总动脉；3.顺行开通股浅动脉，反复尝试各种导丝开通病变，均无法继续下行，术中转逆行开通；4.选择股浅动脉中段有残腔的部位作为逆行穿刺点，逆行开通股浅动脉，并建立导丝工作轨道；5.顺行植入CTO导丝，真腔下顺利通过股浅动脉远段病变段，而后依次行球囊扩张成型术，球囊扩张后造影显示在严重病变部位有明显的夹层及弹性回缩，管腔获得并不充分；6.选择4mm的高压球囊继续扩张，以获得更好的管腔准备，减少后续夹层发生率，扩张后造影股浅动脉近端夹仍然存在，远端显影较前改善；7.选择4.5mm的DCB对股浅动脉远端病变进行贴附，血流恢复通畅；8.对股浅动脉近端夹层病变，选择补救性植入治疗。（术中影像见下图）病例小结：1.杂交手术策略处理累及股总及腘动脉且合并严重钙化的复杂下肢动脉病变，避免了股深动脉的覆盖，降低了股总支架植入的可能行；2.双向开通CTO病变，CTO导丝的应用很重要；3.递增性扩张+高压球囊扩张做好充分管腔准备；4.DCB及支架各司其职，最大限度避免长段支架；5.胫前动脉流出道直达足趾，必要时二期处理BTK；6.近期临床结果满意，长期有待进一步随访。几点思考：逆穿部位的选择；管腔准备的方式；夹层的评估是否充分；支架的覆盖范围是否足够；膝下是否同期进一步处理。Session3讨论环节专家讨论在主题研讨环节之后，符伟国教授组织了线上专家进一步展开精彩点评和讨论。成军教授：该病例在股浅动脉远端病变单纯采用药涂球囊进行治疗，后期的疗效有待进一步验证，如在此处放置药物洗脱支架或可取得更好的临床疗效。冯骏教授：为了进一步避免支架植入带来的后续影响，是否可以考虑在病变部位植入点状支架？蒋俊豪教授：点状支架其实是leavenothingbehind理念延伸，但点状支架还存在一些问题，目前点状支架在国内还未上市，国内所用支架大多为短段支架，如两处病变相距较远可以考虑分别植入短段支架，对于距离较近的两处病变，放置长支架可获得更好疗效。对于病变部位的精确定位，不同医师判断差异较大，点状支架疗效有待进一步观察。冯海教授：股浅动脉中上段位置表浅，在行内膜剥脱时可适当向下延伸一段，对后续的腔内开通有一定帮助。股浅动脉远端病变钙化严重，同时又是在内膜下开通，单纯DCB会不会出现短期内的再狭窄，此处放置支架是不是更合适。方欣教授：股浅动脉中远端在术中多角度造影明确为真腔开通，进而选择了高压球囊进行管腔准备，效果显著，限于支架管径考虑，暂未放置支架，而是选择DCB进行球囊扩张，造影后弹性回缩并不明显，最终选择继续观察。林长泼教授：股动脉内膜剥脱术可以有效解决股动脉分叉处问题，但手术需要全麻，创伤较大，而此类患者往往合并心脑血管疾病，患者是否能够耐受杂交手术，有没有一个具体的评判标准？方欣教授：患者如果配合度较好，杂交手术其实是可以在局麻下进行的，对于配合度不好同时又合并严重基础疾病的患者，我们会综合评估股浅动脉开通难度，钙化并非十分严重的病变我们仍以腔内为主，但此时我们要更多的考虑股浅动脉的开通对股深动脉的影响。叶开创教授：逆穿部位选择上我更倾向于腘动脉穿刺，请教方欣教授选择股浅动脉穿刺的依据是什么？在开通闭塞病变时我们采用CTO导丝进行开通，而后交换为工作导丝，如果全程均使用CTO导丝，是否有导丝穿破血管的可能？方欣教授：逆穿点选择在股浅动脉中远端有以下考虑：1.股浅动脉管腔条件尚可，造影显示大约有3mm左右的正常管腔，具有可行性。2.距离病变部位较近，同时穿刺部位远端较易进入血管真腔。2.操作较腘动脉穿刺更易，并发症相对减少及术中止血更加方便。蒋俊豪教授：因为CTO导丝的支撑性较差，头端反馈不明显，即使突破血管也不易察觉，因此在突破纤维帽后，就可以换成普通工作导丝继续开通。对于逆穿部位的选择我同意方欣教授的观点，腘动脉P3段穿刺并发症较多，胫前动脉为仅有的一支流出道，两处血管均不做首先穿刺部位。对于股浅动脉远端的处理，我会选择更加积极的治疗方式，直接放置支架以确保获得更好的近中期疗效。精彩回看及