讲者：医院第一医学中心
编辑：医院
强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，常累及骶髂关节和脊柱，当脊柱小关节融合后，会发生胸腰段后凸或侧凸畸形改变，甚至会累及髋、膝大关节病变，严重影响患者日常生活。因此，对这类患者，建议手术矫形治疗，纠正脊柱矢状面或冠状面平衡，提高患者生活质量。AS的常见手术适应证包括：1.严重的胸腰椎后凸畸形；2.影响平视、行走、坐卧等日常活动；3.伴或不伴下肢神经症状和腰背疼痛症状。而AS的手术禁忌症一般包括：1.年老体弱，脊柱严重骨质疏松；2.主要脏器如心、肺、肝、肾等功能不全；3.原发病灶尚在活动期，不能用药物控制；4.全身状况不佳，如贫血、体温不稳、疼痛严重、血沉较快；5.髋关节强直虽经手术或已换人工髋关节，但其功能仍无改善；6.腹主动脉广泛钙化。我们常用的手术方法是单节段PSO截骨或VCD截骨，矫正度数大约为35°-45°，当矫正度数大于60°时，则需要行双节段截骨术。本视频中，医院第一医学中心的郑国权教授通过一例重度AS患者行双节段VCD截骨矫形的手术视频，向大家讲解了VCD截骨的手术步骤及术中技巧和经验。现小编将视频资料整理成文字，与各位同道分享。直播精彩回顾扫码立即查看直播回放病例介绍
患者男性，40岁；主诉：后凸畸形20余年，双髋关节置换术后1年；查体：严重的胸腰段后凸畸形，下蹲受限，可坐但无法平卧，下地行走困难，下肢活动受限；影像学检查显示：胸腰段后凸畸形接近90°，双髋关节后伸受限，颈胸椎变直，顶椎区域钙化融合严重，前纵韧带钙化严重。手术介绍
具体截骨操作如下：经椎弓根切除椎体内松质骨，头尾端显露至上下终板，外侧壁需显露到白色的皮质骨，尽可能够保持椎弓根内壁的完整。同理在对侧也进行相关操作，直至在椎体内相通。当一个椎体完成去松质化后，再对相邻拟进行截骨的椎体进行相同操作。然后去除脊髓前残留骨皮质与终板，切除椎间盘，使上下椎体之间也相应贯通。椎体进行部分去松质骨截骨后，明胶海绵配合止血纱布填塞止血。切除椎体后方棘突、椎板、椎间小关节、横突等结构并适当扩大，防止在矫形过程中出现脊髓压迫。对已经被磨钻磨削的皮质骨向外推挤，使之向外塌陷。通过悬梁臂及转棒技术的联合应用，闭合截骨间隙，如果完成矫形后，截骨间隙过大，可在间隙内适当填充碎骨块。手术技巧及经验
1.患者后凸畸形严重，颈椎融合，术前麻醉插管困难，建议使用纤维支气管镜辅助插管。2.切皮时不要太深，尽量刀片切开表皮后，用电刀切开真皮层，减少术中出血。3.术中进针点选择：由于小关节关节突骨赘增生严重，解剖结构发生改变，我们建议先找到椎板峡部，再沿峡部往上走，到顶点处即为进针点。4.长节段螺钉内固定时，一定要注意螺钉植入的方向。植入螺钉后进行截骨，使用楔形锥或方形锥扩大椎体后1/3，而椎体前1/3的松质骨则使用刮勺或超声骨刀进行扩大，且不能切除过多，否则会影响椎体闭合。5.经椎弓根截骨，最早是用刮勺、磨钻或气钻，要求磨钻钻头偏大一号，否则会打穿椎体骨皮质，伤及椎体节段血管，如今是用椎体扩张器进行截骨，靠的是“挤压”椎体松质骨以制备截骨槽，出血少，并发症少，且有利于截骨槽的愈合。6.先用宽骨刀进行后方关节突截骨时，追求骨刀“宽刀薄刃”，刀法由浅入深，由外向内。由于骨刀后壁较刀刃更厚，因此大家不用担心骨刀误入椎管内的风险。7.再用超声骨刀在棘突与硬膜囊反折处分块切除椎板，尽量避免过度靠内或靠外，当手感由硬变软时，应停止进一步切除，否则会切破硬膜囊。先切出一个长条状，整块取出椎板，然后暴露出硬膜囊的同时，切除椎弓根下方椎间孔的背侧椎板。8.可先测量弯棒长度，注意预先准备截骨槽闭合短缩的距离，且弯棒弯曲弧度需与椎弓根螺钉方向匹配。9.椎体中柱切除不能过多，否则会在截骨槽闭合过程中造成后方脊髓短缩过多，降低了脊髓损伤的风险。10.强直性脊柱炎患者常出现黄韧带与硬膜囊的粘连，超声骨刀一般不能很好的感知椎板与硬膜囊之间的间隙，容易损伤硬膜囊，此时可取下肌肉的肌膜，覆盖修补硬膜囊；我们一般不用补片等异物，一方面异物存在排斥反应，另一方面可降低患者的手术费用。若术后出现脑脊液漏，应放置一段时间引流，直到皮下软组织修复完好。课程小结
截骨矫形术是矫正重度脊柱畸形一项新技术，开展的时间还不长，还有很多经验甚至是教训需要去总结，不能盲目跟风。对截骨术的利益和风险，目前绝大多数仅是临床回顾性研究及个人经验，缺乏前瞻性随机对照研究，还需要采用循证医学的方法来科学评估，制定手术决策。附：现场答疑(滑动查看)
附：现场答疑：(滑动查看)
1.主任，有假关节的时候，影响矫形截骨的最佳选择位置吗？先做髋，影响脊柱矫形的力线吗？
答：如果有骨折，则需先看骨折的缺损情况。如果骨折缺损较大，缺损处必须处理；反之不需处理，只要通过延长螺钉固定，纠正脊柱力线即可，以避免反复对骨缺损处理造成硬膜囊损伤。
2.国权主任，VCD发生前方腹主动脉损伤的概率高不高？术前是否需要评估腹主动脉钙化等情况？
答：目前为止，我们还未碰见VCD前方发生腹主动脉损伤的病例；因为我们的操作并不穿过椎体前方，我一般用刮勺经椎弓根刮出一道细槽出来，只有当前方骨皮质太硬太厚，我才利用超声骨刀将其打薄，但并未打穿。至于腹主动脉是否钙化，从术前CT片上就可清楚辨别，目前我们还未碰到术中大动脉损伤或术中由于牵拉主动脉造成心脏骤停的病例。
3.主任，流体明胶为什么用留置针管打？ST不好看，不影响稳定，需要修吗？
答：流体明胶之所以不用与之配备的套管，是由于配备套管太粗，不能将流体明胶精准的注入理想的缝隙中，而留置针由于针管较细，可使注入流体明胶更精准更高效。ST一旦发生也并不可怕，只要截骨槽接触面积1/2，就不太可能出现问题。
4.如果术后CT提示截骨椎脱位，行翻修手术的指征有哪些？术中有什么方法可预防截骨椎脱位？
答：如果截骨椎上下范围内已经维持了一定稳定性，且无神经并发症，我不建议翻修；如果截骨椎上下稳定性较差，也有神经并发症，则有翻修手术的指征。
5.术前患者是否要做髋关节的功能评估？髋关节的功能是否影响截骨位置的确定？
答：脊柱与髋关节联系紧密。如果髋关节屈曲度数较小，脊柱截骨角度不能太大；在矢状位，截骨位置越往下，对矢状面影响越大，截骨度数越小；截骨位置越往上，对矢状面影响越小，但对颌眉角的影响越大。如果颈椎强直，颌眉角较大，尽量矫正，如果颈椎强直，髋关节活动受限，截骨度数应相应减少。
6.郑教授，对于截骨椎的选择，可以分享一些经验吗？
答：在顶椎截骨可获得较好的矫正效果。此病例中，患者有两个顶椎，因为患者胸椎后凸的增大与腰椎前方凸出，形成一个“S”形。所以选择截骨椎时，应全方面考量分析。
7.椎弓根外侧壁是不是还会残留一点，才不会损伤节段血管？
答：椎体外壁没有全部取出，因此基本不发生节段血管的损伤。
8.我们有碰见AS继发颈胸段后凸畸形患者发生颈椎骨折，术前实施牵引难度较大，那么对于这类患者，有必要实施牵引么？
答：首先应判断颈椎骨折是否稳定，医院先稳定脊柱，术中建议行撬拨复位。
9.折刀人的常见并发症是什么？咱们发生过什么并发症没有？
答：严重的强柱患者可呈极度脊柱后突畸形，与髋关节屈曲融合畸形合并，使前胸贴近腿部，俗称“折刀人”。而对于“折刀人”来说，先矫形脊柱还是先髋关节置换，不光是一道选择题，更是一道数学题。
推荐阅读
医起说特训14天火热进行中，点击查看课程预告医起说第一季完美收官，点击查看精彩盘点点“阅读原文”，