年1月10-11医院超声内镜培训班（EUS-TTT）活动邀请到了日本著名的超声内镜专家北野雅之（Kitano）和山下弥伸（Yamashita），总体来说日本医生比美国医生在超声内镜的教学中更加认真、仔细、规范，手把手+讲课让人受益匪浅，而美国医生不太注重规范化扫查，更加侧重治疗性超声内镜和新技术、新配件的发明与使用，创新性更加突出。而对于初学者来说，个人觉得日本老师的教学更加容易掌握，本人结合既往超声内镜学习的内容和最近1年实际操作的一些病例浅谈《线阵型超声内镜的规范化扫查和临床应用》，很多学员要求上传相关的PPT，现将主要内容放上来，日本专家的PPT因为版权问题无法提供，在此说明。
学习超声内镜之前首选需要掌握一些基础知识，包括解剖、超声以及内镜方面的知识储备。有了这些作为铺垫以后再去学习超声内镜的话会达到事半功倍的效果。
对于解剖来说，在消化道我们需要了解消化道的五层结构，把病理解剖图和超声图像做逐一对应可以帮助理解消化道超声影像，尤其是在诊断肿瘤浸润深度和粘膜下肿瘤起源层次的时候。
对于胆胰系统的解剖相对比较复杂，需要我们多看多想，形成立体结构思维。要了解腹部动脉和静脉系统（重点是腹主动脉的分支；门静脉的汇合支；肝动脉-门脉-胆管三联征），另外需要对胰腺的各个部分（头、颈、体、尾）和相应的毗邻结构了如指掌。
此外，还要对断层解剖和CT影像学要有所了解，在初学的时候就养成良好的习惯，每次在超声内镜操作之前都做问诊、简单查体、查看实验室检查结果、阅读影像学图片，对我们的实际操作会大有裨益。尤其是阅读CT或者MRI的图片，需要着重强调，长期坚持可以提高对病变的理解能力和诊断水平。
超声方面，需要铭记波长=声速/频率；频率越高，波长越短，穿透力越差；反之频率越低，波长越长，穿透力越强。针对不同的病变选择不同的频率，例如小的浅表病变尽量选择高频率，而对于肝脏的扫查则尽量选择低频率5mHZ。腹部超声是超声内镜的鼻祖，超声内镜医生需要向腹部超声医生多多请教，在很多疾病的诊断上彼此是相通的，只是观察的角度不同而已，1个月前的一次学术沙龙中我们邀请了医院超声科徐晓红主任讲授如何从超声医生的角度诊断胆胰疾病，提供了一个全新的角度，很多地方有耳目一新的感觉。
在超声内镜方面，需要了解不同类型超声内镜的特点，目前主要有环扫超声内镜（RadialEUS）和线阵型超声内镜（LinearEUS）两大类。在我们的培训班中，目前主推线阵型超声内镜，因为相比于环扫超声内镜来说，线阵型超声内镜的图片更加清晰，可以随时进行后续的穿刺及治疗。另外，尽可能熟悉目前市场上各种型号的超声内镜，工欲善其事必先利其器，务必选择好一款适合自己的线阵型超声内镜。
第三个方面就是内镜基础，学习超声内镜之前应该熟练掌握胃肠镜的基本操作，如果能够有十二指肠镜和ERCP的操作基础会事半功倍，由于线阵型超声内镜是前斜视镜，插镜的时候主要依靠手上的感觉，为了培养这种插镜的感觉，在平时操作胃镜的时候尽可能练习盲插进入食管。对于行线阵型超声内镜检查的病人首选推荐静脉麻醉，如果无法行静脉麻醉，次选杜冷丁+安定。个人不推荐在没有麻醉或者镇静药的情况下行线阵型超声内镜检查，会严重影响检查质量。在操作技巧方面，主要依靠左手和身体的摆动控制镜头（顺时针旋转和逆时针旋转），右手基本上可以解放出来，右手只需要轻轻地旋转和控制镜身。操作过程中需谨记慢、稳、准、细，如果有放大内镜和ESD的基础，会有助于提高操作的稳定性和控镜能力，从这个意义上讲，内镜在很多方面都是相通的。切忌动作幅度多大，暴力旋镜和进镜，尤其是在通过咽喉部和十二指肠球降部的时候，时刻警惕穿孔的风险。
关于摄片的顺序，我们都知道胃镜检查是有一套规范化的摄片顺序，超声内镜也有一套规范化的摄片顺序，我们推荐经典的三站式扫查，每个站点至少拍摄典型的超声内镜图片（胃体—十二指肠球部—十二指肠降部三站），另外需要强调图片的质量，这跟胃镜检查也是类似的，图片的质量是操作水平的体现，要求将主要显示的结构置于6点钟方向，图片大小适中，频率选择恰当，排除空气的影响，能够清晰地显示目标结构。
关于控镜的能力和配件交换的能力最好能有ESD或ERCP的基础，尤其是在做治疗性超声内镜的时候，要求比较高，如果有相关基础会快速上手。我之前所在的JohnsHopkins医院对于advancedendoscopyfellow的培训是非常全面的，1-2年的培训期结束后大部分的操作都能够基本胜任（3E全能），这一点我们国内的年轻医生需要学习，多学习一些新的技术，新理念，尽量做到一专多能，在临床诊疗中会让患者更多获益。医院的超声内镜培训班也在主推两个理念：1、线阵型超声内镜是主流和方向；2、EUS与ESD结合、EUS与ERCP结合的理念。
事实上，线阵型超声内镜最核心的技术是连续追踪和动态扫查，这也是超声内镜在微小病变的诊断上优于CT和MRI的主要原因，也是体现我们诊断水平的关键所在。最近操作的几例疑难病例中本人深有感触，在CT和MRI一无所获的情况下，由于我们超声内镜可以进行动态扫查，发现了几例非常难以诊断的微小病变，为临床诊治提供了关键的信息。因此，推荐在超声内镜的操作中，尤其是进行疑难复杂疾病的诊断时需要全面的临床诊断思维+连续追踪和动态观察的技术。
三站式扫查具体来说，在胃体部先找到肝门部或者腹主动脉，这两个标志相对比较容易。推荐两种寻找胰腺的方法：（1）从肝门部追踪门静脉（右手向前推镜同时顺时针旋镜），追踪到门静脉汇合处。（2）从腹主动脉沿着第一个分支腹腔干追踪至脾动脉（右手向前推镜同时逆时针旋镜）。门静脉（PV）和腹主动脉（AO）是最重要的两个标志血管（landmark），如果在扫查的过程中迷路了，可以随时回到这两个标志性血管重新进行扫查。
找到门静脉汇合处之后，上方是胰腺颈部，下方是胰头，汇合处稍稍向右后方拉镜可清楚显示肝动脉-门脉-胆总管三联征，在此处可以初步扫查胆总管，重点观察胆总管有无扩张，内部有无占位及结石影。
回到门脉汇合处左手顺时针旋转，右手稍稍向后拉镜，就可以从胰头部逐步往胰体、胰尾部方向扫查，需要始终将脾动、静脉暴露于6点钟方向，沿着脾、动静脉追踪至胰腺尾部，或者可以沿着胰管的走行追踪至胰腺尾部。胰尾的标志是左肾和左侧肾上腺（海鸥征）。
在十二指肠球部进行扫查的时候，第一步也是找到门静脉汇合处（倒Y型结构），解剖位置是不会改变的，改变的只是探头的位置和扫查的角度，球部的扫查影像与胃体相比只是做了一个位置的旋转，这样在熟悉了胃体部扫查后会更好的理解球部扫查的影像。发现门静脉汇合处后稍稍调整镜身在门静脉右上方就可以扫查到胆总管。沿着胆总管左手做顺时针旋转就可以追踪胆总管至十二指肠乳头部，可见胆管、胰管汇合于此。再逆时针旋转镜身同时上推大旋钮可以沿着胆总管末段一直追踪至胆囊管和肝总管的汇合处，继续逆时针旋转沿着胆囊管追踪大多数情况下可显示出胆囊。因为胆囊的位置相对比较游离，位置变异比较大，如果难以发现胆囊的时候可以至胃窦部进行扫查。
在十二指肠降部进行扫查的时候首先要将镜身拉直，将大小旋钮调整至常规位置，左手稍顺时针旋转可以显示出腹主动脉（AO）和肠系膜上动静脉（SMV、SMA），肠系膜上静脉（SMV）右上方紧邻探头的是腹侧胰头部，SMV和AO之间是胰腺勾突部。再逆时针旋转可探及十二指肠水平部和背侧胰头部，缓慢地向后拉镜同时左手稍顺时针旋转可以显示出胆胰管汇合处及十二指肠乳头部。
总体来说，胃体部扫查是重点内容，是对整个胰腺做详细扫查的主要站点，而对于胆总管和胆道系统的追踪观察，十二指肠球部是最佳位置，如果怀疑壶腹部占位或者乳头肿物，十二指肠降部则是最佳的观察位置。对于胰头部一些难以显示的病变，在十二指肠球部或者降部可以更加清楚地暴露病变，如果需要做EUS-FNA穿刺，这些位置会更加合适。需要强调的是应该在不同的站点，从不同的角度对胰腺做整体的扫查，有助于减少漏诊和提高对病变的诊断水平。
线阵型超声内镜的扫查有以下几点要领：
（1）三站式扫查（胃体-球部-降部），规范化摄片（6+3+2），即：胃体至少包含6张典型图片、球部至少包含3张、降部至少包含2张。
（2）重点观察胰腺、胆囊有无占位，胆胰管是否扩张
（3）通过邻近的典型landmark（血管或器官）进行扫查
（4）操作手法：顺时针和逆时针旋转（clockwise,counterclockwise）
（5）应用多普勒血流图来区别血管和胆胰管
（6）核心是对于病变的连续追踪和动态观察
GIE杂志发表的一篇文章也推荐经典的三站式扫查，并且提供了每个站点所要追踪的landmark及扫查步骤，可以作为参考。
另外为了方便练习，可以参考以下的扫查示意图，在胃体部扫查时内镜的走行大致为α示意图，在十二指肠球部扫查时内镜的走行大致为δ示意图，在十二指肠降部扫查时内镜的走行大致为Xi示意图。可以辅助我们在操作的时候更快、更容易地理解三站式扫查的步骤。
在掌握线阵型超声内镜的规范化扫查后，它在临床上到底有什么作用？分别用一些典型的病例和研究来说明线阵型超声内镜的具体临床应用。
1、消化道肿瘤分期（早期食管癌），不仅可以显示病变的深度，还可以显示病变的范围，但是个人并不推荐早期食管癌常规行EUS术前评估，因为EUS诊断的准确性并不优于NBI。
2、消化道肿瘤分期（早期胃癌），我们也通过前瞻性的队列研究比较了线阵型超声内镜和环扫超声内镜对于早期胃癌的深度诊断的准确性。发现线阵型超声内镜的准确性为90.91%，而环扫超声内镜的准确性为69.23%，线阵显著优于环扫超声内镜（LiYetal.JGastroenterolHepatol.Aug4）。
3、消化道肿瘤分期（早期直肠癌），对于早期直肠癌我们也做了类似的研究，结果发现线阵型超声内镜的准确性为93.55%，而环扫超声内镜的准确性为65.52%，线阵也是显著优于环扫超声内镜。
4、消化道粘膜下病变的诊断（排除血管性病变），该例胃体后壁的隆起型病变其实为脾动脉压迫所致，一直追踪可见是由腹主动脉发出的腹腔干。
消化道粘膜下病变的诊断（胃底固有肌层起源的间质瘤）下面的这个病例是比较常见的胃底粘膜下肿瘤，超声内镜下表现为卵圆形的低回声团块，边缘较光滑，起源于固有肌层，有典型的喇叭口样的改变。多普勒未见明显血流信号，弹性成像提示病变质地较硬。
另外，我们推荐在消化道粘膜下肿瘤的内镜切除前常规行EUS检查，最好是术者自己做EUS检查，需要重点排除血管性病变，另外可以清楚了解肿瘤的位置、大小、生长方式、有无高危因素等，在切除过程中可以做到运筹帷幄，个人的体会是可能有助于术者提高切除的速度，缩短手术时间。
如果术前EUS发现病变明显凸向腔外，术中穿孔的风险较高，可以采用保留粘膜的ESD术，术中可以采取主动穿孔的策略，然后将保留的粘膜覆盖在创面上帮助我们更加容易地闭合穿孔，如下图的病例所示，相关的前瞻性研究也发表在Endoscopy杂志（LiYetal.Endoscopy.Sep;50(9):-）。
5、胆胰疾病的诊断，这是超声内镜最佳的适应症和体现优势的领域。尤其是对于疑难和复杂胆胰疾病的诊断和治疗，超声内镜相比其它方法更加优越。（梗阻性黄疸查因：胰头癌压迫门静脉和胆总管分别致胰源性门脉高压和梗阻性黄疸。）
胆胰疾病的诊断（胰体癌压迫主胰管致潴留性囊肿形成，囊肿压迫胃体后壁形成了明显的隆起）
胆胰疾病的诊断（梗阻性黄疸查因，CT发现胆管下段占位，考虑胆管癌可能，EUS检查明确为胆总管下段小结石，ERCP证实为结石）
胆胰疾病的诊断（梗阻性黄疸查因，外院和本院CT发现肝内胆管、胆囊管及肝总管明显扩张，均未发现结石及占位，EUS提示在胆囊管和肝总管汇合处下方即胆总管上段可见一片状结石阻塞管腔，后方伴有明显声影，手术正式为胆总管上段结石。）
胆胰疾病的诊断（壶腹部肿瘤侵犯十二指肠并压迫胆总管致胆总管明显扩张，胰管轻度扩张）
胆胰疾病的诊断（胰腺体部占位，EUS-FNA术后病理证实为低分化鳞状细胞癌转移癌，肺来源可能）
胆胰疾病的诊断（胆囊占位查因，CT发现胆囊和卵巢两处占位，EUS-FNA证实胆囊占位为卵巢来源的转移瘤，卵巢转移至胆囊的病例尚未见文献报道）
胆胰疾病诊断（37岁女性发现胰头部占位5年，5年前发现胰头占位，当时诊断为肿块型胰腺炎，半年前再次入院行CT复查发现占位明显增大，PET-CT考虑恶性实性假乳头瘤可能，EUS-FNA证实为胰母细胞瘤，胰母细胞瘤一般多发生于儿童，成人胰母细胞相对罕见）
6、胃低分化癌的诊断（胃窦溃疡性病变，致胃窦狭窄和幽门口变形，外院和本院的多次活检均为阴性，EUS发现胃窦粘膜下层低回声占位，质地较硬，EUS-FNA术后病理证实为胃低分化腺癌）
7、消化系统疑难疾病的诊断（不明原因腹水查因，EUS发现胃体部占位凸向浆膜外生长，伴有腹膜种植转移和大量腹水，NBI放大观察未见明显异常的微血管和微表面结构，EUS-FNA证实为印戒细胞癌，随后PET-CT发现伴有卵巢转移，临床诊断为Krukenberg瘤）
8、治疗性超声内镜（胰腺假性囊肿引流、胰腺脓肿清创引流、EUS-CPNEUS-CPB、EUS-BD、EUS-PD、EUS-GE、EUS引导下囊性病变消融术、EUS引导下胰腺癌冷热消融术.....）
总结如下：
（1）超声内镜学习曲线较长，扎实的基础知识和良好的临床思维，稳定而规范化的操作对于超声内镜的学习大有裨益。
（2）应大力提倡及推广线阵型超声内镜的临床应用，总体而言其优于环扫并在多数情况下可以替代环扫超声内镜。
（3）纵轴超声内镜在消化系统疾病的诊断及治疗上具有重要的临床意义，需要进一步规范化操作，提高质量，多做一些创新性的工作。
（4）随着技术与器械的进步，消化系统（胆胰）早期癌的诊断及治疗性超声内镜成为新的热点问题与研究方向，尤其是EUS结合ESD，EUS结合ERCP，EUS结合腹部超声，EUS结合病理等等，会让EUS成为一个桥梁，行稳致远，前路宽广。
最后推荐一些实用性书籍，仅供参考！