文
徐焕莉
医院
案例介绍患者男，56岁，因胸“背剧痛1小时”于-05-:12就诊，主诉1小时前无明显诱因出现后背胀痛，疼痛剧烈，伴有濒死感、头晕、恶心，胸痛持续不能缓解。
患者体型肥胖，既往患有高血压病史10余年，未规律服药和监测血压。就诊时神志清，痛苦貌，大汗，疼痛评分8分。根据分诊标准即刻意识到是一位重症患者，立即通知医师，同时置病人于抢救床，绝对卧床休息，吸氧、监护，完善生命体征，血压/87mmHg，心电图未见明显异常，建立静脉通路，医师到达后遵医嘱给予曲马多0.1g肌注，完善D-二聚体检查：27.2mg/L。
医生与家属谈话期间，抢救护士发现患者呈现休克貌，大汗淋漓，再次给予测血压/59mmHg，咦，血压为什么低了呢？难道有出血症状？再次测量对侧血压为/80mmHg，根据经验考虑患者有可能为主动脉夹层，立即通知医师患者血压两侧差距较大状况。
23:20患者疼痛未缓解，评分为8分，表现出恐惧感，护士主动进行鼓励、安慰和解释，告知患者即将陪同去做CT检查，会尽快明确诊断。
23:22携带抢救箱患者在吸氧监护状态下医护陪同进行大血管CTA检查，提示“主动脉夹层、主动脉壁间血肿”，立即通知心脏大血管外科接待患者及电梯工作人员。
护送过程中护士始终站在患者头侧观察病情变化并做好相应记录，适当安慰和沟通，指导患者稳定情绪和自我调节，告知必要检查已完善即刻送病房治疗，患者恐惧感有所减轻。
23：50将患者安全送至病房，并完善交接。
追踪患者住院24天于-6-7安全出院。
诊疗记录1、主动脉夹层是由各种原因引起主动脉内膜撕裂，血液渗入主动脉壁损伤其中层并在中层与外层之间形成夹层血肿，并可沿主动脉壁延伸剥离导致的一种严重心血管急症。典型的临床表现为胸背部撕裂样剧痛有濒死感伴休克及压迫症状，发病率一般男性高于女性。
2、主动脉夹层具有发病急，进展快，死亡率高的特点。接诊此种患者要第一时间通知医师，严密观察心率和血压的变化，重视主动脉夹层四肢血压不对称的临床特点，另外血压的波动比血压的升高更容易诱发主动脉夹层的继续分离，发生变化要及时告知医师。对任何疑诊主动脉夹层的患者在病情允许的情况下都应尽早超声及影像学检查，及时确诊，尽快救治，降低患者的死亡率。
3、急诊外出检查或转运前要充分评估患者。做好人力（病人和护送人员）物力（抢救器材和药品）准备，畅通绿色通道，为病人赢得治疗时机。选择合适的搬运工具，冬季注意保暖。清醒病人告知即将转科或检查的原因和目的，昏迷病人与家属沟通取得配合，躁动病人在家属理解配合下签字后使用保护措施，途中注意观察患者意识及病情变化，有管路者确保管路通畅，保证病人安全。
4、患者就诊时具有以下症状需提高认识和警惕性。
①酷似急性心肌梗死，但心电图及心肌酶检查并无急性心肌梗死的改变。
②患者呈休克样表现，但血压反而升高或正常。
③突发胸背疼痛，呈撕裂样剧痛，且由上向下延伸，经强镇痛剂也难以缓解，同时伴血压急剧增高者。
④四肢血压或脉搏不对称者。
⑤突然胸痛伴神经系统症状者。
总结分析1、要提高自己识别急危重症患者的能力。抢救室第一时间接诊患者的往往是护士，这就要求我们不仅仅要具备扎实的理论基础、娴熟的技能，更重要的是敏锐的观察力和洞察力，并在医生到达前能做好各种应急处理，为医生提供第一手资料。
2、时间就是心肌，时间就是生命。主动脉夹层患者要与时间赛跑，迅速识别，早期诊断，及时抢救，严密监测，迅速安全转运是主动脉夹层病人救治成功的保证。
3、做好预见性观察和护理。转运可出现致命性损伤，尤其急危重症病人，充分估计意外，对可能出现的情况做到心中有数，可以有效防止和降低并发症的发生，提高疾病的抢救成功率。
4、早期有效的心理干预是成功救治主动脉夹层患者的关键。患者突然发病加上剧烈疼痛，及环境的陌生感，必然会产生焦虑、恐惧感，而不良情绪会引起交感神经兴奋，从而使心率增快、血压升高，血压骤然升高会使夹层范围进一步扩大而引起疼痛加剧，病情发生恶性循环，导致夹层破裂出血而危及患者生命。
众所周知，测血压是护理人员再熟练不过的操作了，那么，抢救过程中发现患者双上肢血压差距大该如何应对？首先应该从以下方面排除原因，确认无误再通知医师。
1、仪器设备因素首先确保所用仪器功能状态完好，使用同一监护仪；袖带的松紧度适宜，以刚能插入一指为宜，位置都是袖带下缘距离肘窝2-3cm。
2、体位部位因素确保患者为平卧位，不处于左侧卧位或者右侧卧位，床头抬高45度，双上肢肘部确保与心脏位置在同一水平线上。
3、生理心理因素血压受很多生理因素方面的影响，如患者双上肢肌肉的发达程度、外伤史、双上肢手术史、偏瘫、心脏病导致血流动力学改变的原因等都要考虑在内。
另外，如患者剧烈疼痛、膀胱充盈、运动、饮食、情绪激动等都对血压存在一定的影响，不能真实反应患者血压当时的状况。
4、病理方面因素正常情况下双上肢血压略有差异，相差一般在5-10mmHg。如果两上臂血压测量差＞20mmHg，应引起重视，要做相关检查以明确原因，如锁骨下动脉发育异常、主动脉缩窄、主动脉夹层动脉瘤、主动脉弓综合征、多发性大动脉炎所致无脉症等先天与后天性心血管病变。
正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，三层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真假两腔。
大量研究表明夹层的压迫和破裂可出现四肢血压不对称或一侧肢体脉搏消失。本案例结合患者胸腹部CTA检查，提示“主动脉夹层、主动脉壁间血肿”，当夹层血肿波及到右侧的头臂干动脉和（或）左侧的锁骨下动脉时，往往会引起两上肢的动脉灌注压出现改变，即会出现双上肢的血压差距大，其差值多超过20mmHg。（参考文献吴蔚，封启明《68例急性主动脉夹层早期症状体征特点分析》[J]中国现代医学杂志第16卷22期-）
参考文献[1]杨春梅，陈丽芳．急性主动脉夹层高危因素的早期识别及护理干预[J]．全科护理，，i1(3)：—．
[2]阳文彬，邓丽娟.急性高危胸痛患者的分诊与急救策略[J].医学理论与实践，，25（12）：﹣.
[3]曲振瑞．ICU危重症患者的心理评估及心理护理干预[J]．中国误诊学杂志，，5(14)：—I．
[4]许贤彬，吴平彬，陈佳炳．急性主动脉夹层患高血压的心率的危险因素分析[J]．广西医学杂志，，33(1)：47—49．
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