当使用超声系统性扫描腹部时，从前腹部开始扫描肝脏和胆囊。本文回顾了超声检查中肝胆系统的正常外观，获得良好影像的步骤，以及超声检查中的常见异常情况（后续会发布相关资料）。
正常的超声发现
肝的完全评估需要对肝脏的所有方面进行广泛检查，并且还可能需要借助标准的经腹和肋间隙诊断方法。诊断包括肝脏（肝脏的右侧，中线和左侧）的纵轴（矢状面和旁矢状面）和横断面图像组成。
肝的初步检查
修剪毛发，从剑突至尾部涂抹声学凝胶。
使动物背侧或侧卧，将探针置于剑突至尾部。
在长轴面上用换能器开始检查，然后向头侧变化角度以观察肝脏的中段。
肝叶
肝脏由4个叶，4个副叶和2个突起组成（图1）：
右叶，包括外侧和内侧副叶
方叶
左叶，包括内侧和外侧副叶，占肝脏的?到?
尾状叶，包括尾突和乳突
图1、犬肝脏（尾部或内脏视角）的解剖，包括肝叶，肝门，后腔静脉和胆囊。注释来自：PamelaBoutilier，DVM，MVSc，DiplomateACVIM，SAA。
肝叶不能用超声波鉴别。但当腹腔积液严重时，肝叶间隙会变得更加明显。犬的肝左叶（内侧副叶），方叶和右叶（内侧副叶）环绕着胆囊。尾叶向背部和尾部延伸至包含右肾头侧顶点的肾窝（renalfossa）。
肝血管系统
肝实质具有粗糙的回声质地，门脉是整个肝脏中可见的的主要血管结构（图2）。肝和门静脉形成独特的分支以到达每个肝叶。肝门是门静脉，肝动脉和胆管（见胆囊诊断）进入及离开肝脏的中线右侧中心部分。
门静脉是三者中最容易识别的结构。
肝动脉较小，使用彩色血流成像更容易识别。
狗体内看不到胆管，但猫的肝门区域中可能会看到胆管（直径最高3mm）。
图2、犬肝长轴图像。图像左侧高回声线条为肺—横膈交界面；箭头标记处为高回声门脉血管。
门静脉是肝实质中的主要血管。由于血管外壁和壁本身有纤维脂肪结缔组织，所以外壁有高回声性。肝内门静脉是门静脉的延续，因为它也穿过肝门：
门静脉主干进入肝脏时，右侧分支就偏离了静脉。
门静脉伴随中央分支不断分叉向头侧延伸。
门静脉继续延伸为左侧分支进入肝左叶。
肝静脉逐渐向背侧和右侧发展直到汇入后腔静脉（图3）。这些血管表现为无高回声外壁的低回声管状结构；血管在肝脏内部中心扩大，向周边逐渐变细。位于背侧的右侧肝的静脉沿后腔静脉的腹侧和外侧壁进入后腔静脉。
图3、犬肝脏横断面中线影像。图像左侧的椭圆形回声是胆囊内的高回声物质。图像右侧的低回声血管是汇入后腔静脉（箭头）的肝左静脉。
进一步的肝脏检查
1、将传感器置于剑突下区，向左偏转以对肝左叶的长轴切面进行成像，沿肝颅侧边缘可见肺—横膈交界面（明亮的高回声线条）（图2）。胃的基底部分就在肝左叶下方（图4）。
图4、犬肝脏长轴切面图像（颅侧在图像左侧）。镰状韧带和脂肪在近场区，肝脏位于左侧深处。胃（位于图像右侧）相对较空，内有气体。胃部延伸出空气混响伪像。
2、传感器移动到中线，然后偏向于动物右侧以获得胆囊成像（图5）。
图5、成年犬腹部右侧的长轴图像。可见胆囊中有产生回波的物质，这在猫体内是正常的。
3、将传感器调转回中线，旋转90度，换能器凹槽指向动物的右侧。调整探头向腹侧和背向移动以观察肝脏的整个轮廓。
肝脏可分为三部分以确保检查全面：右侧，中线和左侧（图6）。在侧面和尾部方向，肝脏延伸至左侧的脾脏水平位置；在背侧方向，肝脏延伸至右侧的右肾水平位置（图7）。
图6、犬呈仰卧；超声换能器位于短轴成像平面内，凹槽指向中线位置（A）的右侧。横断面图像（B）来自犬的左侧：脾脏（S）位于图像右侧的近场区。同一只犬的横断面图像中胆囊位于图像左侧（狗的右侧）（C）;远场区的明亮回声线为肺—横膈交界面。
图7、犬背侧长轴的超声平面图像，换能器的凹槽指向颅侧方面。可以看到肝尾叶（L），肾窝位于与右肾相同的区域（K）。右肾上腺（A）位于远场区。
镰状韧带内的脂肪在近场区中可见，特别在猫体内。脂肪与肝脏的回声强度通常是相同的，并可能难以对肝实质和镰状韧带划定界线（图8）。
图8、猫长轴视图的超声图像，你可以发现镰状韧带（近场）中的脂肪相对于肝脏（远场）略微低回声。箭头表示镰状脂肪（近场）和肝实质（远场）之间的分界。
经常用于观察犬猫门体静脉的分流情况的“窗口”位于背侧右侧第11和第12肋间隙之间的横断面成像平面。此“窗口”能让我们观察肝门、主动脉、后腔静脉和门静脉之间的关系（图9）。
图9、仰卧的犬，超声换能器放置于第11肋间隙的横断面成像平面，凹槽指向背部（A）;在超声图像中，由左到右的横断面中可以见到主动脉（AO），尾静脉（CVC）和门静脉（PV）。
胆囊诊断
胆囊位于肝中线右侧。胆囊内胆汁的体积是可变的。禁食和厌食症会导致胆囊扩张。猫的胆囊可以有两叶。（图10）
图10、猫的双叶肝脏是一种正常的解剖学变异。长轴图像显示同一个胆囊有两个相关腔室（A）；另一只猫的短轴图像显示相互堆叠的两个隔室（B）。
正常情况下无法看见的胆囊部分是：
胆囊壁（＜1mm）（图11）
图11、犬正常胆囊的旁矢状面图像（长轴），可见胆囊中有小范围的产回声物质。
肝内胆管
犬的胆囊和胆管是不可见的；然而，猫的胆囊和胆管有时是可见的，并且其直径最多都可以达到3毫米。
图12、猫的胆囊水平尾部的右腹部前方的横断面（短轴）倾斜图像（猫的右侧是图像左侧）。管状结构是胆囊管和胆管（箭头）；这些管道直径为2至3mm，在猫体内是正常。
肝胆超声检查中的异常
肝脏异常可以分类为局灶性、多局灶性和弥漫性。局灶性、多病灶的异常可以通过以下方面进一步描述：
尺寸：结节VS肿块（3cm）
回声反射性：无回声，低回声，高回声和/或异向回声。
弥漫性异常将在今后资料中进行讨论。
肝结节
局灶性和多发性的结节大小3cm，带有靶样病变的外观，可以是无回声、低回声、高回声和/或混合回声。（图13）
靶样病变是中心呈高回声和边缘呈低回声的结节。这些病变往往具有转移性，尤其是在几个腹部器官（肝、脾、肾）有多个靶样病变时。由于良性病变和恶性病变在超声影像有相互重叠的情况，故确诊还需要细胞学和组织学。
图13、犬横断面（短轴）图像（A），可见肝左叶有低回声结节；细胞学确定为结节状再生。长轴图像（B）显示肝左叶有一个高回声结节；细胞学诊断为髓外造血。多个靶样病变（低回声边缘和高回声中心）可见于肝左叶的长轴图像中（C）；细胞学确定为组织细胞肉瘤。
肝脏占位病变
肝占位病变可能很复杂，具有高回声和低回声的特征，以及符合坏死的空腔区域（图14）。这些病灶可以变得很大并且在腹部X光片上可以使前腹部表现占位效应。大块的肝占位病变最常见于不同恶性等级的原发性肝肿瘤（从肝癌到细胞性肝癌）。
图14、一只10岁已绝育母犬左侧的横断面图像，有一个高回声的肝脏团块（直径5cm），近场区注意到有一些空腔区域。组织学发现这是肝细胞癌。
囊性腺瘤和腺癌
对于猫来讲，囊腺瘤和腺癌是比较常见的，表现为低回声的多病灶囊性区域（图15）。其他可造成单发性和多发性的肝占位病变的肿瘤包括淋巴瘤、组织细胞肉瘤和血管肉瘤。任何肝脏的大肿瘤都可以导致出血和腹腔积液。
图15、猫前腹部的右侧矢状面（长轴）图像。前腹部可见大块的（4×5cm）高回声团块。组织学发现这是肝脏囊性腺瘤。原发性肝肿瘤通常是大片的高回声团块。
矿化和实质内气体
局灶性和多发性病灶的其他原因包括局部钙化（远端有阴影的高回声斑点）和实质内气体（远端有声学混响伪影的高回声斑点）。
营养不良性钙化多数发生在薄壁组织并且在以下情况可见：
来源于先前寄生虫移行或真菌感染的慢性肉芽肿
继发于上行性感染和胆囊炎的胆管内营养障碍性矿化作用
肝内胆道系统中的局灶性矿化胆结石
图16、犬的长轴左侧图像。可见一个远端有声学阴影的矿化点状区域（白色箭头）。此时没有看到活跃的肝病。
实质内气体在以下情况中可见：
手术后在胆道系统和胆囊中
在患有气肿性胆囊炎的糖尿病患犬的胆囊壁中
继发于上行性感染的胆道系统中
肝脓肿和肝叶扭曲（图17）。
图17、一只犬的左腹部前方的横断面图像。注意大片的低回声团块，多个斑点状区域回声反射增高，符合气体的特征。在手术时，发现一个肝叶扭转和坏死；细菌培养发现厌氧菌感染。
检查难点
肝脏的超声检查因肝脏以下的特点而复杂化：
腹部最大的器官
位于胃的前方
被尾侧肋骨保护
胆囊的超声检查难点是：
器官尺寸小
根据品种和动物的情况不同，胆囊其中的回声物质也不同（图5）。
总结归纳
肝脏评估需要时间，通常需要肋间和腹内两种路径。重要的是了解肝脏和胆囊中所有能和不能看到的结构（表2）。
DanielleMauragis,AS,CVT,andCliffordR.Berry,DVM,DiplomateACVR,UniversityofFlorida
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