1月24日中午，患者李小（化名）被家人发现倒在车内，呼之不应，于是拨打医院急诊。当时患者已经出现长时间呼吸暂停、大小便失禁、四肢肌力明显变差等的危重表现。患者头部CT显示右侧大面积脑梗，生命体征不平稳，无法进行急诊溶栓治疗，当即进行气管插管并转入综合ICU病房。
左边代表主动脉撕裂后中间的夹层；右边代表血流多普勒，可见真腔和假腔
综合ICU主治医师曾琴兵按照综合ICU神经重症诊治流程，给予患者气道保护、镇静、镇痛和亚低温治疗。为进一步评估患者心肺功能及神经系统状态，曾琴兵为患者进行了神经、循环和呼吸三大系统的床旁超声筛查。发现患者不单单神经系统出现大面积脑梗，令人震惊的是患者循环系统中的主动脉出现了漂浮的夹层表现，彩色多普勒也提示血流分层。
为进一步明确诊断，为患者复查主动脉CTA，不出所料，检查结果与超声结果完全一致，被确诊为主动脉夹层DebakeyⅠ型（Ⅰ型：破口位于主动脉瓣上5厘米内，近端累及主动脉瓣，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉）。看到这样的诊断，令从事多年ICU临床工作的曾琴兵也被吓出一身冷汗。
众所周知，主动脉夹层的死亡率十分高，通常表现为突发的胸背部疼痛，逐渐加重，常伴随撕裂样疼痛，如果不及时进行干预，患者很快就会出现生命危险。当时，该患者并无相关主诉，入院后只有典型的脑梗塞表现，如果不是结合超声筛查，按照脑梗塞国际指南，很可能采取的诊疗措施就是溶栓、抗凝及抗血小板治疗，那么患者很可能出现严重并发症。因上述治疗手段对于一个主动脉夹层的患者是致命的，随时可能出现出血症状，进一步撕裂甚至会导致死亡。
经认真分析，曾琴兵考虑患者脑梗塞原因并不是属于常规的血栓或者栓子堵塞脑血管，而是因为主动脉撕裂后脑动脉供血不足所致。诊疗方案很快被确定，加强血压控制、镇静、镇痛、抗应激和脱水降颅压，监测凝血和血色素情况，避免抗凝抗血小板治疗。
经过综合ICU两周的镇静、镇痛、脱水和降颅压及抗感染治疗，患者情况明显改善，逐渐减少镇静镇痛药物剂量。伴随着治疗，患者神志变得清醒，自主呼吸良好，四肢肌力恢复，于是拔除气切套管后转入急诊病房进行康复及后期恢复治疗，近期患者已好转稳定出院。
科普：
主动脉是贯穿人体全身的大血管，负责为各个重要器官提供血液和养分。主动脉血管壁是由内、中、外三层膜组成。正常情况下这三层膜紧密贴在一起形成一堵墙，共同承受血管内血流的冲击压力。但是，如果靠近血流的那层膜（内膜）出现裂口或者溃疡，那么在血流的冲击作用下内膜的裂口会进一步撕扯扩大，导致三层膜分离，在血管真腔旁边形成假腔，部分血液在假腔内流动或者淤积成血肿，夹层就形成了（如下图）。
主动脉夹层形成以后，动脉壁会变薄变脆，一个咳嗽都有可能让动脉破裂。一旦主动脉破裂，血液就会直接涌入胸腔、腹腔甚至心包，引起大脑、心脏等重要器官供血不足，导致患者出现休克甚至死亡。因此，主动脉夹层被认为是一颗随时会引爆的不定时炸弹。
作者：综合ICU韩佳琪
摄影：综合ICU韩佳琪
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