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病例ldquo头盔尖顶征rdq

心电图出现ST段抬高与急性冠脉综合征有关，但是除了这个最容易想到的疾病，寻找其他可能的诊断也非常重要。下面我们将通过一个特殊的ST段抬高病例，认识ST段抬高的背后还可能是哪些疾病。一起来看看吧。

病例介绍

患者为71岁女性，有高血压，高脂血症，曾因骨髓纤维化行同种异体基因干细胞移植(年)，并发移植物抗宿主病，伴有恶心，上腹不适，胸闷和呼吸困难。服用的药物包括氨氯地平，氯沙坦，辛伐他汀，他克莫司，鲁索替尼，甲基强的松龙。

评估：患者入院时无发热，心率96次/分，节律规则，血压升高(/83mmHg)，室内条件下静脉血氧饱和度为97%。体格检查显示上腹部轻度压痛，无拒按和腹壁紧张。肾脏，输尿管和膀胱X线检查显示可疑麻痹性肠梗阻。12导联心电图检查(图1)显示II、III、avF和V3、V4、V5导联ST段抬高。最初的超敏肌钙蛋白水平为26ng/L(正常参考范围10ng/L)。

图1：入院时12导联心电图显示窦性心律，II、III、avF和V3、V4、V5导联ST段抬高。

急诊冠脉造影未显示冠状动脉明显异常。考虑到腹部X线检查异常发现，医生为患者进行了腹部CT检查，显示回肠远端近回盲瓣处穿孔、积气伴气腹。

图2：冠状动脉造影RAO-头位和LAO-头位显示左主干、左前降支、左旋支和右冠状动脉均无明显改变。

尽管入院时心电图示ST段抬高，因而考虑ST段抬高型心肌梗死，但仔细观察V5导联连续描记的心电图显示在QRS波之前的基线即开始上移，QRS波结束后，基线回降，这一发现与STEMI标准不一致。年Littmann和Monroe首次报道了这种心电图改变，他们在对8例急腹症患者的系列研究后发现了这一特殊心电图表现，即所谓的“头盔尖顶征“，因为在每一个案例中，ST段抬高都像一个圆顶带有尖刺的图案，外观看起来像头盔上的尖顶，即年由普鲁士国王腓特烈·威廉四世推出的德军的尖顶头盔（图3）。

图3：V5导联连续描记的心电图显示ST段抬高伴基线在QRS波发生前开始上移，QRS波结束后基线下降，形似德军的尖顶头盔上的尖。

这种心电图改变与病情危重和极高死亡风险相关。腹腔内或胸腔内压力急剧升高似乎出现这种心电图改变的潜在原因。这种假性ST段抬高主要见于腹腔疾病患者的下壁导联(包括胃扩张、肠梗阻、肠缺血和穿孔等急腹症）。类似的心电图改变如果仅限于胸前导联，有报道可见于急性胸腔内压上升的疾病，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿或急性呼吸窘迫综合征等。ST段尖顶样抬高的确切机制尚不清楚。推测其可能是由于左室下壁对膈肌的直接刺激引起膈肌搏动性运动，使心脏位置发生改变；左侧膈神经对左膈叶的激动作用，或者胸腔或腹腔内压力急剧上升引起的反复性的皮肤牵拉活动所致。

本案患者接受了急诊剖腹探查，进行了小肠切除及右半结肠切除术。术后经胸超声心动图示：左心室功能正常，无室壁运动异常。术后第2天复查12导联心电图，ST段抬高完全消失，无ST-T动态改变或出现病理性Q波(图4)。

图4：术后复查12导联心电图，ST段抬高完全消失，无ST-T动态改变或出现病理性Q波。

讨论

本案病例说明心电图ST段抬高也可能由急性冠脉综合征以外的其他情况引起。因此有必要快速查找可能的疾病诊断(无论腹腔内或胸腔内的病理改变)和进行检查，以免在辩别和治疗由非心源性的危及生命的疾病引起的这种心电图改变时发生不必要的延误诊断和治疗。

参考文献

SpikedHelmetSign.AmJMed.Jan;(1):60-62.doi:10./j.amjmed..05..

作者：金正贤，医院心内科